比較3M透明敷貼與凡士林紗布治療指端缺損的臨床療效

尹成國，趙亮，高廣輝，郝作斌，王鑫，王文德，王業(yè)本

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 手外科，山東 濟(jì)南 250132）

AllenⅠ型指端組織缺損是手指末節(jié)未涉及甲床及骨質(zhì)的軟組織缺損，是一種臨床常見手外傷[1]。凡士林紗布包扎、植皮、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是傳統(tǒng)治療方式，臨床經(jīng)驗(yàn)表明愈后往往遺留不同程度瘢痕。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]多種新型生物敷料治療指端缺損取得了令人滿意的臨床效果。本文前瞻性對(duì)照研究2016年1月-2017年6月我院采用兩種不同方式治療的AllenⅠ型指端缺損60 例，分別應(yīng)用3 M 透明敷貼30 例、凡士林紗布30 例，客觀評(píng)價(jià)并比較了兩組的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60 例，其中透明敷貼組30 例和凡士林紗布組30 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面大小在1.0 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm 的 AllenⅠ型指端缺損；新鮮無感染創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨外露創(chuàng)面；感染創(chuàng)面；合并糖尿病、血液病等特殊疾病者。

兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

透明敷貼組：清潔傷口，無需在任何麻醉下用生理鹽水反復(fù)沖洗并壓迫止血，注意盡量保留創(chuàng)面血凝塊（凝膠樣物）；挫傷污染較重的創(chuàng)面，局麻下清創(chuàng)并電凝止血，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗；合并有末節(jié)皮膚挫裂傷口者，局麻下清創(chuàng)縫合并創(chuàng)面止血。酒精擦拭正常皮膚，予兩塊大小為6.0 cm×7.0 cm 的3 M透明敷貼(3 M 公司，美國)對(duì)合密閉包扎創(chuàng)面。

凡士林紗布組：應(yīng)用肥皂水刷洗患指，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面；相對(duì)清潔創(chuàng)面，碘伏消毒手指皮膚，凡士林紗布(紹興福清衛(wèi)生用品有限公司，浙江)及敷料包扎；污染較重創(chuàng)面，局麻下清創(chuàng)，然后凡士林敷料包扎。

術(shù)后處理：創(chuàng)面每2～4 天換藥1 次，口服抗生素3 d，指體適當(dāng)抬高，適當(dāng)行功能練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用VAS 評(píng)分比較兩組首次換藥時(shí)疼痛程度及初步愈合時(shí)間、感染率；術(shù)后1年隨訪時(shí)評(píng)價(jià)指端兩點(diǎn)辨別覺、瘢痕程度、指紋恢復(fù)情況、患者滿意度，以及恢復(fù)工作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組患者的創(chuàng)面大小、VAS疼痛評(píng)分、初步愈合時(shí)間、指端兩點(diǎn)辨別覺、恢復(fù)工作時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，進(jìn)行性別、年齡等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲得12～24 個(gè)月(平均18 個(gè)月)隨訪。兩組均未發(fā)生感染，恢復(fù)工作時(shí)間兩組無明顯差異。透明敷貼組滿意率100%，凡士林紗布組有2例因瘢痕明顯而不滿意，滿意率93.3%。創(chuàng)面初步愈合時(shí)間、首次換藥VAS 疼痛評(píng)分，透明敷貼組明顯低于凡士林紗布組（表2）。術(shù)后12 個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺，透明敷貼組明顯優(yōu)于凡士林紗布組（表3）。透明敷貼組創(chuàng)面愈后無明顯瘢痕，指紋恢復(fù)明顯；凡士林紗布組部分可見明顯瘢痕，指紋恢復(fù)不明顯。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較 (±s)

表1 兩組術(shù)前一般資料比較 (±s)

創(chuàng)面大?。╟m2）1.93±0.73 1.95±0.73 t=-1.154 P 值 — ＞0.05 0.098 0.765 ＞0.05

表2 兩組初步愈合時(shí)間、VAS 疼痛評(píng)分及恢復(fù)工作時(shí)間比較 (±s)

表2 兩組初步愈合時(shí)間、VAS 疼痛評(píng)分及恢復(fù)工作時(shí)間比較 (±s)

組別 例數(shù)（n） 初步愈合時(shí)間（d） VAS 疼痛評(píng)分（分） 恢復(fù)工作時(shí)間（d）透明敷貼組 30 12.5±1.8 0.9±0.7 10.2±3.0凡士林紗布組 30 15.5±1.5 3.7±1.2 10.7±3.5 t 值 — -0.72 -11.191 -0.556 P 值 — ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組感覺功能分級(jí)及兩點(diǎn)辨別覺比較 (±s)

表3 兩組感覺功能分級(jí)及兩點(diǎn)辨別覺比較 (±s)

注：參照1954年英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

組別 例數(shù)（n） 感覺功能分級(jí)（n） 兩點(diǎn)辨別覺（mm）S5 S4 S3+ S3 S2 S1透明敷貼組 30 5 20 5 0 0 0 6.0±0.5凡士林紗布組 30 1 14 10 0 0 0 6.6±0.6 t 值 — — -4.644 P 值 — — ＜0.05

典型病例：患者1 男，45 歲，因擠壓傷致左環(huán)指末節(jié)遠(yuǎn)端軟組織AllenⅠ型缺損，形成大小約1.8 cm×0.9 cm 的創(chuàng)面，應(yīng)用3 M 透明敷貼密閉包扎創(chuàng)面，術(shù)后1年指紋恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺6.1 mm（圖1-3）。

患者2 男，20 歲，因切割傷致右拇指末節(jié)軟組織AllenⅠ型缺損，創(chuàng)面大小約1.2 cm×1.0 cm，應(yīng)用凡士林紗布包扎創(chuàng)面，3～4 d 換藥1 次。術(shù)后1年瘢痕明顯，指紋恢復(fù)不良，術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺7.2 mm（圖4，5）

3 討論

指端缺損是手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)組織缺失，為精確量化指端缺損的程度，臨床常用Allen 分型：以甲床游離緣、甲粗隆遠(yuǎn)端、甲根平面、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為分界線，并根據(jù)甲床、指骨有無損傷及損傷程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；每種受傷的類型又可根據(jù)受傷的方向分為：水平缺損、背側(cè)傾斜缺損、掌側(cè)傾斜缺損；AllenⅠ型為指末節(jié)指體未涉及甲床及骨質(zhì)的皮膚軟組織缺損[1]。多種創(chuàng)面修復(fù)方式治療AllenⅠ型為指端缺損取得良好的臨床效果，比如：凡士林紗布包扎換藥、植皮術(shù)、海膚康指套，以及多種新型生物敷料包扎治療[2，4，6]。Landi 等[4]2008-2011年應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉敷料覆蓋小兒并指分指術(shù)后殘留創(chuàng)面，取代植皮修復(fù)創(chuàng)面23 例26 指，愈后無明顯瘢痕，手指功能好，患兒家屬均非常滿意。章偉祥等[2]2012年1月-2015年3月，應(yīng)用創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康護(hù)創(chuàng)指套治療指端缺損148 例，3～4 周愈合，取得了滿意的效果。

創(chuàng)面修復(fù)過程是由組織、細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等參與的復(fù)雜而有序的過程，包括炎癥反應(yīng)、組織細(xì)胞增殖、肉芽組織形成、再上皮化和組織重塑等，創(chuàng)面微環(huán)境對(duì)組織修復(fù)過程起著重要作用[7]。早在上世紀(jì)60年代，Hinman 等[8]通過對(duì)照比較實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生物半透膜敷料較傳統(tǒng)油紗等敷料具有諸多優(yōu)勢(shì)，尤其是加速上皮再生方面作用突出。3 M 透明敷貼(規(guī)格 6 cm×7 cm，3 M 公司，美國)是一種生物半透膜，我院價(jià)格5.83 元/片（凡士林紗布2.75 元/片），具有透明可視性強(qiáng)，透氣性、粘貼性、防菌、低致敏性、舒適柔軟、高彈性，便于觀察傷口滲液情況，撕除時(shí)不易損傷皮膚等特點(diǎn)，對(duì)傷口提供保護(hù)環(huán)境，避免微生物侵入。生物半透膜構(gòu)建密閉環(huán)境能夠保持傷口濕潤的微環(huán)境，易于形成黏稠的凝膠狀保護(hù)層，其內(nèi)含富血小板血漿（PRP）。PRP 含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，可以釋放出表皮生長因子(EGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)等多種生長因子，可促進(jìn)皮膚軟組織再生[9]。大量文獻(xiàn)報(bào)道[10-16]，PRP 用于修復(fù)急慢性軟組織創(chuàng)面已取得了顯著的實(shí)驗(yàn)及臨床效果，能夠促進(jìn)新生毛細(xì)血管生成及細(xì)胞再生，從而加速創(chuàng)傷的主動(dòng)修復(fù)和功能恢復(fù)，縮短愈合時(shí)間；覆蓋創(chuàng)面的凝膠狀物中還含有許多酶和酶解產(chǎn)物，可起到自我清創(chuàng)、加速新陳代謝的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，3 M 透明敷貼與創(chuàng)面覆蓋凝膠樣物不會(huì)發(fā)生粘連，故更換敷料時(shí)不會(huì)破壞凝膠樣物或新生上皮，也不會(huì)刺激創(chuàng)面神經(jīng)組織，從而患者無疼痛感或疼痛輕微。然而，凡士林紗布很容易與創(chuàng)面凝膠樣物或新生上皮發(fā)生粘連，更換敷料時(shí)很容易破壞凝膠物或新生上皮，從而減緩創(chuàng)面愈合速度，刺激創(chuàng)面神經(jīng)組織導(dǎo)致疼痛明顯。最大程度保護(hù)創(chuàng)面凝膠樣物，是加速創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵所在。因此，為避免破壞創(chuàng)面血凝塊樣覆蓋物，首次清創(chuàng)時(shí)透明敷貼組無需用雙氧水、碘伏等化學(xué)藥品消毒創(chuàng)面，只需用生理鹽水沖洗或泡洗創(chuàng)面。醫(yī)用酒精擦拭創(chuàng)面接近正常皮膚，既可以消毒，又能脫去油脂，使透明敷貼粘貼更加結(jié)實(shí)、緊密。

圖1 受傷時(shí)創(chuàng)面

圖2 應(yīng)用3M 透明敷貼密閉包扎創(chuàng)面

圖3 術(shù)后1年

圖4 受傷時(shí)創(chuàng)面

圖5 術(shù)后1年

本研究兩組患者均未發(fā)生感染，透明敷貼組滲出液較多，部分滲液腥臭，外觀類似膿液，但軟組織均無紅腫等感染表現(xiàn)。Hutchinson 等[17]報(bào)道，應(yīng)用傳統(tǒng)敷料治療1 085 例軟組織創(chuàng)面，感染率為7.1%，應(yīng)用生物膜等密閉性敷料治療3 047 例創(chuàng)面，感染率僅為2.6%。分析原因?yàn)橥该鞣筚N對(duì)傷口可提供保護(hù)環(huán)境，避免細(xì)菌、異物的侵入，密閉性敷料使創(chuàng)面富含PRP，其所產(chǎn)生的多種酶及炎癥介質(zhì)自我清創(chuàng)，大大降低創(chuàng)面感染的幾率。術(shù)后1年透明敷貼組再生皮膚兩點(diǎn)辨別覺（6.0±0.5）mm，明顯優(yōu)于凡士林紗布組（6.6±0.6）mm；每組 30 例患者中，透明敷貼組感覺恢復(fù)達(dá)到S4 級(jí)及以上25 例（83.3%），凡士林紗布組只有 15 例（50.0%）。Ding 等[18]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，將PRP 植入SD 大鼠的海綿體神經(jīng)受損區(qū)，發(fā)現(xiàn)可以恢復(fù)陰莖勃起功能，說明PRP 可以促進(jìn)神經(jīng)組織的再生，恢復(fù)神經(jīng)功能。另一方面，皮膚瘢痕可以導(dǎo)致感覺功能下降，本研究發(fā)現(xiàn)透明敷貼組再生皮膚大多數(shù)可恢復(fù)皮紋，無明顯瘢痕形成，而凡士林紗布組部分形成瘢痕，指紋恢復(fù)差。由此可見，3 M 透明敷貼較傳統(tǒng)敷料具有感染率低、感覺恢復(fù)好、瘢痕小、上皮再生速度快等優(yōu)點(diǎn)，而且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，3 M 透明敷貼治療AllenⅠ型指端缺損能夠取得非常滿意的臨床效果，值得臨床推廣，然而其促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制及相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)一步研究。