劉萊莉，龔琴，彭健泓，余建華

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，佛山 528000)

隨著年齡的增加，老年人群骨質(zhì)流失開始加重，關(guān)節(jié)開始發(fā)生退化，這很有可能造成老年人發(fā)生骨折[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是患病老年人群中較為常見(jiàn)的下肢骨科手術(shù)，但老年人常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，心血管功能降低，藥物耐受力低下，使得術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大大增加。通常全麻手術(shù)可降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，引發(fā)呼吸、心血管系統(tǒng)多種并發(fā)癥，這就要求麻醉醫(yī)師使用更加安全可靠的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，因此對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者如何進(jìn)行安全麻醉已成為臨床研究的熱點(diǎn)[2，3]。有研究報(bào)道，術(shù)中采用重比重麻醉常需變換體位，會(huì)引起血壓劇烈波動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而輕比重聯(lián)合麻醉無(wú)需改變體位即可進(jìn)行手術(shù)，對(duì)血壓水平的影響也較小[3]。本研究通過(guò)分別給予接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的2組老年患者輕比重及重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)比2組患者麻醉效果及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況，希望為臨床麻醉工作提供一些參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月至2018年2月廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者112例，其中男性62例，女性50例，年齡(65.7±7.2)歲。根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組與對(duì)照組，各組56例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語(yǔ)言障礙；(2)局麻藥過(guò)敏；(3)不配合治療；(4)存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證以及腰椎骨折史等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥55歲；(2)傷后1～3 d入院；(3)無(wú)影響功能評(píng)定的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)其關(guān)節(jié)后側(cè)定位并行后側(cè)入路，展開骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時(shí)間1.2～3.3(2.1±0.2)h。

1.2.2 麻醉方法 觀察組：取3 ml 0.25%輕比重布比卡因(2 ml 0.75% 布比卡因與4 ml無(wú)菌蒸餾水混合稀釋，搖勻)腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組：取3 ml 0.50%重比重布比卡因(2 ml 0.75%布比卡因與1 ml 10%葡萄糖注射液混合稀釋，搖勻)腰硬聯(lián)合麻醉。布比卡因購(gòu)自珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050403，規(guī)格5 ml)。術(shù)中均行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，麻醉成功后觀察組保持健側(cè)臥位，15 min后開始手術(shù)。對(duì)照組保持患肢在下臥位，15 min后轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位開始手術(shù)。若患者麻醉后收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)給予5 mg麻黃素靜脈滴注；心率高于50次/min時(shí)靜脈滴注0.3～0.5 mg阿托品；術(shù)中出血過(guò)多，血紅蛋白低于90 g/L時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞輸注。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)

(1)觀察并記錄2組患者麻醉維持時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。(2)記錄麻醉前(T0)、麻醉后5、10、15、30及60 min(T1～T5)各時(shí)間點(diǎn)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)水平。(3)改良Bromage法評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0級(jí)為無(wú)阻滯，1級(jí)為可屈膝不可抬腿，2級(jí)為不可屈膝可屈踝關(guān)節(jié)，3級(jí)為膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)均不可活動(dòng)。(4)觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者麻醉效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組麻醉維持時(shí)間顯著升高[(123.3±10.5)和(110.2±10.3)s,P=0.031]，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間[(35.6±7.4)和(45.7±7.9)s,P=0.008]及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間[(235.7±34.7)和(270.7±39.7)s,P=0.041]顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組間比較：在T0～T3各時(shí)間點(diǎn)，2組患者HR比較差異不顯著(P>0.05)，但T4～T5時(shí)間點(diǎn)觀察組HR顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在T0～T5各時(shí)間點(diǎn)，2組患者M(jìn)AP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T0、T5 時(shí)間點(diǎn)，2組患者SpO2比較差異不顯著(P>0.05)；但在T1～T4時(shí)間點(diǎn)觀察組SpO2顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：觀察組HR、MAP、SpO2在T0～T5不同時(shí)間點(diǎn)水平略有不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，對(duì)照組患者T1～T5的HR、T2～T5的MAP發(fā)生顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.4 2組患者下肢改良Bromage級(jí)別比較

術(shù)前，觀察組患者Bromage 0～3級(jí)分布為0級(jí)無(wú)(0)，1級(jí)無(wú)(0)，2級(jí)5例(8.9%)，3級(jí)51例(91.1%)；對(duì)照組0級(jí)無(wú)(0)，1級(jí)無(wú)(0)，2級(jí)4例(7.1%)，3級(jí)52例(92.9%)。術(shù)后，觀察組患者0級(jí)無(wú)(0)，1級(jí)7例(12.5%)，2級(jí)17例(30.4%)，3級(jí)32例(69.6%)；對(duì)照組0級(jí)無(wú)(0)，1級(jí)無(wú)(0)，2級(jí)10例(17.9%)，3級(jí)46例(82.1%)。術(shù)前2組患者下肢改良Bromage級(jí)別構(gòu)成比差異不明顯(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后觀察組(P=0.013)及對(duì)照組(P=0.015)2級(jí)比例均顯著升高，3級(jí)比例在觀察組(P=0.038)及對(duì)照組(P=0.021)顯著下降。同時(shí)術(shù)后觀察組1級(jí)(P=0.021)、2級(jí)(P=0.039)比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者基線資料比較

HP: hypertension; DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0: before anesthesia; T1-T5: 5, 10, 15, 30 and 60 min after anesthesia respectively. Compared with T0,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

2.5 2組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)惡心1例，寒戰(zhàn)2例，低血壓2例，無(wú)嘔吐發(fā)生，不良反應(yīng)總發(fā)生率8.9%(5/56)，對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心3例，寒戰(zhàn)5例、低血壓8例，嘔吐5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率37.5%(21/56)。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.805，P=0.000)。

3 討 論

現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化不斷加重，由于各種因素接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者也不斷增多。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，組織器官的生理機(jī)能衰退，機(jī)體代謝功能降低，并且高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病患病率較高，均明顯增加了圍手術(shù)期麻醉難度[4，5]?；颊呷艚邮苋榭蓪?dǎo)致心肺功能損傷加重、術(shù)后不能及時(shí)脫離呼吸機(jī)、術(shù)后腦功能障礙等，加大了手術(shù)危險(xiǎn)程度。目前腰硬聯(lián)合麻醉已在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中逐漸推廣采用，該方式可控制藥物對(duì)生理參數(shù)的影響，且能夠完全鎮(zhèn)痛，起效迅速，優(yōu)勢(shì)較為明顯[6-8]。因此針對(duì)高齡患者手術(shù)過(guò)程需選擇適宜的麻醉方式，以保障手術(shù)順利完成。

布比卡因?qū)儆邗０奉愃幬?，適用于硬脊膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[9]。布比卡因同其他局麻藥物相比，蛋白結(jié)合率較高，藥物能夠廣泛分布于機(jī)體中，具有較低的游離血藥濃度，目前臨床上對(duì)布比卡因比重的選擇一直是研究重點(diǎn)[10-12]。在給予腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，重比重麻醉可有效控制效果，因此多數(shù)麻醉醫(yī)師均選用該種方式[13]。但由于老年患者身體機(jī)能等原因，采用重比重麻醉會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。隨著對(duì)麻醉藥物藥理學(xué)的深入研究，部分學(xué)者認(rèn)為輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在某些特定手術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)[6]，提出輕比重腰硬聯(lián)合麻醉作用范圍較大，術(shù)側(cè)阻滯完全以及術(shù)后恢復(fù)快。由此本研究旨在進(jìn)一步探究輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的可行性。

本研究結(jié)果顯示觀察組麻醉維持時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示輕比重布比卡因麻醉效果更為顯著。給予輕比重布比卡因麻醉時(shí)患者保持健側(cè)臥位，避免對(duì)患肢的壓迫，減輕患肢疼痛，且輕比重麻醉藥物在注射后能夠與患側(cè)神經(jīng)根結(jié)合，達(dá)到迅速止痛目的[1]。此外，觀察組T4～T5時(shí)間點(diǎn)HR均顯著低于對(duì)照組，且T1～T4時(shí)間點(diǎn)SpO2均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)觀察組T1～T5不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示采用輕比重布比卡因能夠有效減少對(duì)循環(huán)的影響，并且保持手術(shù)體位與麻醉體位一致，可防止體位變更所導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定，進(jìn)而避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。研究結(jié)果還表明，觀察組下肢改良Bromage級(jí)別構(gòu)成比顯著優(yōu)于對(duì)照組，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用輕比重布比卡因麻醉效果顯著，能夠有效提高患者下肢功能，顯著控制并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高?；谏鲜鲅芯?，筆者認(rèn)為輕比重布比卡因在腰硬聯(lián)合麻醉中可避免對(duì)患肢的壓迫，達(dá)到迅速止痛目的；上單側(cè)阻滯更為完全，循環(huán)受影響較小，術(shù)中動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，下肢功能增強(qiáng)，安全性更高，有效性更好，在此類特定手術(shù)中具有更高優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效控制對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，麻醉起效快，效果顯著，具有較高的安全性。