曹桂花，王曉明，葛偉

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入口咽的分泌物、食物、胃內容物等所致的肺實質炎癥，多見于老年患者[1]。高齡肺部感染人群的AP發(fā)生率則更高，且癥狀不典型[2]。有報道稱，AP患者的隱性誤吸發(fā)生率高達40%～70%，在繼發(fā)細菌感染后致病菌易出現(xiàn)耐藥，藥物治療效果差，住院時間長，病死率高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。本研究對空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院老年病科收治的高齡醫(yī)院獲得性肺部感染患者的臨床資料進行回顧性研究，分析高齡AP患者的臨床特點及危險因素，為AP的預防、診斷和治療提供參考和指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年1月至2016年1月在我科住院治療的高齡(≥80歲)醫(yī)院獲得性肺部感染患者共212例為研究對象。納入標準：(1)≥80歲；(2)醫(yī)院獲得性肺部感染。排除標準：(1)存在影響白細胞計數(shù)的非感染相關性疾??；(2)合并其他系統(tǒng)感染；(3)發(fā)生肺部感染后生存時間≤24 h。依據(jù)是否發(fā)生AP分為2組：AP組(n=61)和非AP組(n=151)。其中AP組年齡80～100(87.0±2.1)歲，非AP組年齡80～98(82.6±2.3)歲。

AP的診斷標準[4]：(1)X線胸片或胸部CT檢查提示片狀浸潤性陰影或間質性改變(影像學雙肺病變多見，大部分患者有下葉AP，且以胸膜下為主，這與老年人長期平臥有關)；(2)有明確誤吸史或存在與誤吸相關的多個危險因素；(3)有以下表現(xiàn)之一：①發(fā)熱或熱型改變；②痰量明顯增多或性狀改變；③肺部出現(xiàn)啰音和(或)肺實變體征；④白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比升高。

1.2 方法

收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、吞咽功能障礙(指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難[5])、吸煙史及飲酒史、基礎疾病[冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等]、鼻飼管置管、用藥史[抑酸藥、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB)等]、痰培養(yǎng)結果、白細胞計數(shù)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等。2組患者均給予經(jīng)驗性抗感染治療，收集患者的住院天數(shù)、病死率等臨床資料，并進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

212例高齡醫(yī)院獲得性肺部感染患者中，有61例發(fā)生AP，發(fā)生率為35.4%。2組患者痰培養(yǎng)均以革蘭氏陰性菌感染為主，主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；感染的革蘭氏陽性菌主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄菌等；感染的真菌以白色假絲酵母菌為主，少見曲霉菌。與非AP組相比，AP組患者的年齡顯著增加，患有認知障礙、吞咽功能障礙、甲狀腺功能減退者顯著增多，服用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類、糖皮質激素、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB藥物史者也顯著增多，而白細胞計數(shù)顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者預后比較

AP組住院時間為(21.4±2.1)d，較非AP組住院時間[(15.7±3.1)d]顯著延長(t=4.337，P=0.034)。AP組和非AP組分別死亡15和12例，AP組病死率顯著高于非AP組(24.6%和8.0%，χ2=1.034，P=0.002)。

2.3 高齡肺部感染患者發(fā)生AP的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、認知障礙、吞咽功能障礙、服用抑酸藥、服用鎮(zhèn)靜藥、服用硝酸酯類藥物、服用鈣離子拮抗劑、服用ACEI/ARB是高齡肺部感染患者發(fā)生AP的獨立危險因素(P<0.05；表2)。

表1 2組患者臨床資料比較

AP: aspiration pneumonia; CHD: coronary heart disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin.

表2 高齡肺部感染患者發(fā)生AP的多因素非條件logistic回歸分析

AP: aspiration pneumonia; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker.

3 討 論

AP最常發(fā)生于老年人群，隨著年齡增長，AP在老年肺部感染患者中的比例逐漸增大。有研究表明，年齡每增加1歲，卒中相關AP風險增加1.113倍[6]。在高齡肺部感染人群中，發(fā)生AP患者的AP臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神狀態(tài)差、食欲減退、尿失禁等，容易漏診，且此類患者易出現(xiàn)多重耐藥菌，需要使用廣譜抗感染藥物治療，治療時間長，病死率高。因此，重視AP在高齡肺部感染人群中的防治具有重要臨床意義。

本研究結果表明，年齡、認知障礙、吞咽功能障礙是高齡肺部感染患者發(fā)生AP的獨立危險因素，發(fā)生AP后患者住院時間延長，病死率明顯升高。正常狀態(tài)下，人體具有抗返流機制(包括抗返流屏障、黏膜屏障及食管的清除作用)；老年患者食管括約肌松弛，導致抗胃-食管返流的生理屏障作用下降，誤吸風險增加。再者，隨著年齡增長，機體肺活量減少、肺順應性下降、擴散功能降低、咳嗽反射減弱、吞咽功能下降，因而高齡是AP發(fā)生的重要因素之一[7]。多項臨床研究表明，認知功能障礙與AP密切相關，阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森等均可造成認知障礙[8]。認知功能障礙者AP發(fā)生率明顯增加的原因如下：(1)認知功能障礙者不僅活動及認知功能下降，呼吸道清除能力也會下降，舌肌松弛，分泌物排出困難，胃腸蠕動功能減弱，胃排空延遲，易患胃潴留；(2)臥床時間相對多，導致患者抵御胃腸反流能力減弱；(3)常合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由此導致的顱內壓增高易致患者嘔吐[9]。吞咽障礙者的口腔分泌物及食物滯留增多，極易發(fā)生誤吸。Feinberg等[10]對152 例老年肺部感染患者行咽食管的動態(tài)造影和胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)近1/3的患者患有AP，其中約2/3是因吞咽障礙所致。臨床上，吞咽功能障礙的最常見誘因是腦卒中，吞咽功能障礙者AP的發(fā)生率明顯升高[11]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，服用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB均可增加高齡肺部感染患者發(fā)生AP的風險，這與國內外很多研究結果一致。長期應用抑酸藥會導致腸道微生態(tài)紊亂，減弱腸屏障功能，導致胃腸功能紊亂，易出現(xiàn)嘔吐、呃逆等不適，增加誤吸的風險[12]。鎮(zhèn)靜劑可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者的意識及認知狀態(tài)，從而增加AP的發(fā)生風險[13]。服用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB藥物可導致平滑肌松弛，降低老年患者下食管括約肌張力，從而增加AP的發(fā)生率[14,15]。

綜上，高齡肺部感染患者是發(fā)生AP的高危人群，易誤診，病死率高，病原菌以革蘭氏陰性菌感染為主。諸多危險因素可導致誤吸，誤吸的發(fā)生重在預防，年齡是不可逆的危險因素，早期通過臨床手段改善患者的認知狀態(tài)及吞咽功能，合理使用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB類藥物可降低AP的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，尚需開展大規(guī)模的臨床研究進一步明確誤吸發(fā)生的臨床特點及危險因素，制定有效的預防措施，降低AP的發(fā)生，提高高齡患者的生活質量。