謝海富 趙施竹

河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院放射科，河南 鶴壁 458000

頭外傷是急診科常見(jiàn)的外傷之一[1]，其中多數(shù)為輕微頭外傷，但是極少數(shù)因顱內(nèi)血腫需要進(jìn)行神經(jīng)手術(shù)干預(yù)[2-3]。近些年來(lái)北美地區(qū)的急診科使用計(jì)算機(jī)斷層掃描的情況增加近5倍，其中眾多患者為輕微頭外傷[1，4]。文獻(xiàn)報(bào)道90%以上的CT掃描結(jié)果為陰性[5-6]。這一現(xiàn)象不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，亦使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加，同時(shí)患者接受輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，不必要的CT掃描增加急診科和放射科的工作量。CT掃描的臨床決策一般根據(jù)患者病史和3個(gè)或多個(gè)變量，如體格檢查或簡(jiǎn)單的試驗(yàn)。本研究制定的CT頭部檢查方案由5個(gè)高危險(xiǎn)指標(biāo)和2個(gè)中等危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)組成，本研究評(píng)估急診科頭外傷CT檢查方案的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料和方法

1．1研究設(shè)計(jì)本研究采用配對(duì)設(shè)計(jì)，在鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院急診科進(jìn)行。采取隨機(jī)化配對(duì)方法分為干預(yù)組和對(duì)照組。記錄兩個(gè)連續(xù)12個(gè)月期間(“干預(yù)前”和“干預(yù)后”)的臨床結(jié)局。

1．2研究對(duì)象入選對(duì)象為鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院急診科就醫(yī)的輕微頭外傷患者：頭部鈍性傷導(dǎo)致意識(shí)喪失、失憶或定向困難、初始格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≥13分、損傷發(fā)生在24 h內(nèi)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤16歲、頭部穿通性顱損傷、局灶性神經(jīng)缺陷、入院前癲癇、失血過(guò)多或應(yīng)用華法林。

1．3研究干預(yù)急診科醫(yī)生組決定CT檢查申請(qǐng)。研究時(shí)間：2014-01-2015-12。對(duì)干預(yù)醫(yī)生組進(jìn)行急診科頭部CT掃描檢查方案宣教，使之掌握本方案的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組的醫(yī)生組未進(jìn)行任何干預(yù)。

1．4研究分組共4 531例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組2210例，其中男1 452例，女758例，年齡(37±19)歲。對(duì)照組2 321例，其中男1 508例，女713例，年齡(39±19)歲。2組性別、年齡、致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1．5結(jié)局測(cè)驗(yàn)主要結(jié)局是給予頭部CT掃描的比例。復(fù)習(xí)放射報(bào)告和檢查結(jié)果以確定是否進(jìn)行頭部CT掃描。評(píng)估臨床重要腦損傷病例對(duì)臨床的影響(定義為任何急性腦相關(guān)的CT掃描發(fā)現(xiàn)，這些病例通常需要住院治療和神經(jīng)外科隨訪)，包括急診觀察24 h和死亡病例。查閱急診科患者日志，確定患者未行CT檢查者30 d內(nèi)復(fù)診情況。另外，所有神經(jīng)手術(shù)患者日志亦進(jìn)行查閱。次要結(jié)局為急診科頭CT掃描方案的實(shí)施效果。在醫(yī)生完成申請(qǐng)和檢查規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)的情況下，計(jì)算本方案的敏感性和準(zhǔn)確度。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組干預(yù)期“前”至干預(yù)期“后”的CT掃描率均增加。干預(yù)組接受CT掃描比例由干預(yù)期“前”的62.8% 增加到 76.2%(絕對(duì)增加+13.3%，95%CI9.7%～17.0%)，對(duì)照組接受CT掃描比例由干預(yù)期“前”的 67.5%增加到74.1% (絕對(duì)增加+6.7%，95%CI2.6%～10.8%)。評(píng)估干預(yù)期“前”至干預(yù)期“后”平均成像率的相對(duì)變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)。

對(duì)于干預(yù)前到干預(yù)后的平均成像率的相對(duì)變化，結(jié)果顯示干預(yù)組有明顯增加(絕對(duì)增加+13.3%，P=0.001)。干預(yù)期間，15名醫(yī)生實(shí)施本檢查方案，對(duì)1 166例患者完成909 (78.0%) 例次CT掃描申請(qǐng)及檢查。醫(yī)生準(zhǔn)確解讀本方案中所有病例的82.5%。常見(jiàn)的錯(cuò)誤為過(guò)高使用“危險(xiǎn)機(jī)制”和GCS評(píng)分<15分。141例患者在無(wú)CT掃描指征下醫(yī)生申請(qǐng)CT掃描，6例具有陽(yáng)性指征則未申請(qǐng)CT掃描。

897例患者的CT申請(qǐng)符合急診科頭CT檢查方案程序。該方案正確識(shí)別所有88例次臨床重要腦損傷病例，敏感性達(dá)到100%(95%CI96%～100%)。無(wú)遺漏臨床重要的腦損傷病例。

表1 2組臨床資料比較 [n(%)]

表2 研究對(duì)象的臨床結(jié)局 [n(%)]

3 討論

頭外傷是外傷所致頭部的器質(zhì)性或功能性損傷。大量的臨床觀察表明，急性頭外傷有不同的原因，其CT檢查所見(jiàn)也多種多樣[7-15]。急診工作中，及時(shí)、早期進(jìn)行CT掃描，能夠準(zhǔn)確地觀察頭外傷的情況，對(duì)外傷致傷的嚴(yán)重性予以準(zhǔn)確地判斷，以協(xié)助臨床醫(yī)師及時(shí)、及早、準(zhǔn)確的做出臨床診斷，達(dá)到及時(shí)治療的目的。降低顱腦損傷的病死率[16-21]。

CT檢查對(duì)頭外傷有以下優(yōu)勢(shì)：(1)明確診斷顱骨骨折：對(duì)于頭外傷患者，常規(guī)的頭顱平片難以發(fā)現(xiàn)極細(xì)微的骨折，特別是顱底部的骨折，而CT掃描則能清晰顯示顱骨全貌及其細(xì)微結(jié)構(gòu)，還可發(fā)現(xiàn)CSF鼻漏、耳漏及顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，明顯優(yōu)于常規(guī)平片和MRI[22-30]。一些骨折線很短、或者掃描層面與骨折線平行時(shí)，CT掃描有時(shí)亦可能漏診，此時(shí)應(yīng)拍頭顱平片或?qū)εR床可疑骨折處行薄層掃面，將大大提高顱骨骨折的檢出率[31-36]。(2)對(duì)腦挫裂傷的診斷：腦挫裂傷是頭外傷時(shí)引起腦內(nèi)組織的器質(zhì)性損傷，有時(shí)合并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。此種情況常規(guī)頭部平片是很難發(fā)現(xiàn)的，而CT可以明確診斷急性腦挫裂傷和出血灶，并可可直接顯示血腫部位和大小、腦挫裂傷的嚴(yán)重程度等，另外，CT檢查具有安全快捷，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[37-42]。(3) CT對(duì)硬膜外血腫和硬膜下血腫的診斷與鑒別診斷：頭外傷患者很易伴發(fā)硬膜外和硬膜下血腫，常規(guī)的頭部平片不能確定之，而臨床上對(duì)硬膜外和硬膜下血腫的處理措施明顯不同，對(duì)于下者的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要。CT掃描在這方面具有優(yōu)勢(shì)，是常規(guī)頭部平片和MRI不能替代的。但個(gè)別血腫形態(tài)不規(guī)則或因顱底部分容積效應(yīng)影響，在橫軸面上顯示不滿意，往往難以確定。此時(shí)冠狀位掃描或冠矢狀重建有助于診斷[43-50]。但臨床工作中不能無(wú)故放大CT檢查的需求，需要嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

本研究證實(shí)，急診科頭部CT檢查方案對(duì)于確定輕微頭損傷患者臨床重要的腦損傷具有高度敏感性(100%)[6]。從目前的結(jié)果來(lái)看，急診科制定頭部外傷的CT檢查程序未能使CT檢查的使用率明顯下降，這可能與臨床醫(yī)師對(duì)頭外傷傷情的判斷的經(jīng)驗(yàn)及患者和家屬的意見(jiàn)有一定關(guān)系[7-10，51-54]。而事實(shí)上是CT的檢查率呈上升趨勢(shì)。 許多因素可能影響這些發(fā)現(xiàn)，包括研究采用簡(jiǎn)單的、低廉的干預(yù)、患者和家屬的請(qǐng)求、未嚴(yán)格遵守研究方案、醫(yī)患關(guān)系等，這些都可能會(huì)使CT的申請(qǐng)有所增加[36-38，55-60]。

本研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施按照嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)大量文獻(xiàn)資料和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)制定出急診科頭CT掃描的方案，對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有一定的意義[36，39]。當(dāng)然，急診科醫(yī)師應(yīng)對(duì)頭外傷傷情判斷的深入的認(rèn)知，嚴(yán)格按照傷情來(lái)決定患者是否需要進(jìn)行緊急的CT檢查，才有可能會(huì)減少不必要的CT掃描。先前的研究表明，渥太華腳踝規(guī)則、渥太華腳踝規(guī)則和加拿大頸椎的規(guī)則有實(shí)施使成像率大大下降。這些研究中，醫(yī)生遵從規(guī)則的比率相當(dāng)高(86%～95%)[40]。

按照急診科頭外傷檢查方案未能使頭外傷CT檢查使用率明顯減少，這可能受到多種因素的影響，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)是一方面；另外，中國(guó)的國(guó)情、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、患者的意愿、家屬的要求及其他一些因素，可使臨床醫(yī)生對(duì)不同臨床情況呈現(xiàn)不同反應(yīng)[27-30]，這些都有可能對(duì)臨床醫(yī)師急診頭部CT檢查方案的實(shí)施具有修正的作用。本研究對(duì)醫(yī)院急診科進(jìn)行相同的簡(jiǎn)單干預(yù)，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)行為相互作用的重要性以及干預(yù)的影響， 或許更為有力的干預(yù)措施可以改變CT成像檢查的應(yīng)用結(jié)果。

CT頭部檢查方案示使急診科CT檢查應(yīng)用率下降，進(jìn)一步研究確定應(yīng)對(duì)方案實(shí)施的障礙，探索更有效的方案和途徑以使急診科頭部CT掃描檢查更加合理化。