齊衍濛，劉業(yè)成，朱華棟

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科， 北京 100730

隨著生活方式及生活條件的改善，高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)愈發(fā)多見，僅次于膽源性胰腺炎[1]。一項覆蓋2006至2010年間北京地區(qū)2461例急性胰腺炎患者的調查顯示，HLAP占10.36%[2]。HLAP有自身臨床特點，重度急性胰腺炎發(fā)生率高，易反復發(fā)作[3- 6]。

根據(jù)病情嚴重程度，急性胰腺炎分輕、中、重度3型，目前臨床常用的評分系統(tǒng)，如Ranson評分系統(tǒng)，只能區(qū)分輕度和中重度急性胰腺炎，尚無法區(qū)分中度和重度急性胰腺炎。本研究通過回顧性分析，探討Ranson評分系統(tǒng)對中度和重度HLAP的分型及預測價值。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

回顧性選取北京協(xié)和醫(yī)院急診科2014年1月至2018年10月收治的HLAP患者臨床資料。

入選標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》[7]關于中、重度急性胰腺炎的診斷標準：(1)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與生化改變；(2)Ranson評分≥3，或CT分級為D或E級，或急性生理和慢性健康狀況評估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分≥8；(3)甘油三酯(triglyceride，TG)>11.3 mmol/L，或TG 5.65～11.3 mmoL/L但血清呈乳狀。

排除標準：(1)引起急性胰腺炎的其他因素，如膽道結石、微結石、Oddi括約肌功能障礙、細菌病毒感染等；(2)臨床資料不全者；(3)輕度HLAP。

急性胰腺炎分型參照修訂版亞特蘭大分類系統(tǒng)[8- 9]：(1)輕度，無器官衰竭且無局部或全身并發(fā)癥；(2)中度，短暫性器官衰竭(48 h內(nèi)消退)和/或局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官衰竭 (>48 h)；(3)重度，可能累及1個或多個器官的持續(xù)性器官衰竭，時間超過48 h，最常受累的是呼吸、心血管或腎臟系統(tǒng)[10]。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死。

1.2 觀察指標

收集并整理中、重度HLAP患者的臨床資料，包括年齡、性別、血脂水平、血糖、白細胞、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)以及入院48 h后的血細胞比容(hematocrit，Hct)、尿素氮、血鈣、液體丟失量等。

1.3 Ranson評分

Ranson評分標準是最早用于預測急性胰腺炎嚴重程度的評分系統(tǒng)[11- 13]，由11項評價指標組成，其中5項在入院時評估[年齡 >55歲、血糖 >11 mmol/L、白細胞 >16×109/L、谷草轉氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) >250 U/L、LDH>350 U/L]，其余6項指標在入院48 h后評估(Hct下降 >10%、尿素氮上升 >1.8 mmol/L、PaO2<60 mm Hg、血鈣 <2 mmol/L、堿缺乏>4 mmol/L、液體丟失量 >6 L)。每項指標均選擇最異常的數(shù)據(jù)進行評分[11- 13]，總分越高，病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗。運用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析得出最佳臨界值、敏感度、特異度及曲線下面積(area under the cure，AUC)。以卡方檢驗驗證Ranson評分對中度及重度HLAP預測的準確性。P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入99例符合入選和排除條件的中度和重度HLAP患者，其中女性54例(54.5%，54/99)，男性45例(45.5%，45/99)，年齡(41.2±12.4)歲；中度HLAP 45例(45.5%,45/99)，重度HLAP 54例(54.5%,54/99)。

重度急性胰腺炎組的白細胞、血糖、LDH、液體需要量升高例數(shù)和Ranson評分較中度組顯著升高，而Hct和血鈣則顯著降低(P均<0.01)，兩組間的血脂水平無統(tǒng)計學差異(表1)。

2.2 Ranson評分

HLAP重度組的Ranson評分顯著高于中度組(5.19±1.33比3.09±1.35，t=8.414，P<0.001)(表1)。

表 1 中度和重度HLAP患者的一般臨床資料比較

HLAP: 高脂血癥性急性胰腺炎； LDH:乳酸脫氫酶； Hct:血細胞比容

通過ROC曲線分析得出最佳臨界值為4，其敏感度為75.9%，特異度為84.4%，AUC為0.877(圖1)。

圖 1 Ranson評分用于評估中度和重度高脂血癥性急性胰腺炎的曲線下面積

卡方檢驗顯示，Ranson評分>4分時患者臨床表現(xiàn)符合重度HLAP，3～4分時表現(xiàn)符合中度HLAP，使用兩組評分的患者分型存在統(tǒng)計學差異(P均<0.01)(表2)。

表 2 中度和重度HLAP患者的Ranson評分結果

HLAP: 同表1

3 討論

本研究顯示，當Ranson評分為3～4分時提示中度HLAP可能性大，而>4分則提示重度HLAP可能性大。

高脂血癥引起的急性胰腺炎越來越多，早期識別和判斷HLAP的分型對臨床治療幫助極大。初始評估可通過早期液體丟失情況、有無器官功能衰竭(尤其是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或腎臟受損)以及全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)評分[14- 16]綜合判斷。

臨床上常用的急性胰腺炎評分系統(tǒng)有BISAP、Ranson、APACHEⅡ和MCTSI。1974年Ranson等[11]通過篩選43項臨床及生化指標，發(fā)現(xiàn)其中11項指標與急性胰腺炎的嚴重程度相關：如48 h后Hct下降>10%，提示患者液體丟失過多；血壓<90/60 mm Hg且尿素氮>1.79 mmol/L，提示患者出現(xiàn)腎功能受損；PaO2<60 mm Hg提示患者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征；液體需要量>6 L及堿缺乏反應液體丟失嚴重，需大量補液；血鈣降低可能與胰腺周圍的脂肪壞死產(chǎn)生的脂肪酸結合，產(chǎn)生“皂化作用”有關，提示胰腺壞死嚴重。符合上述標準越多，Ranson評分越高，提示患者臟器(循環(huán)、呼吸、腎臟等)衰竭持續(xù)超過48 h的可能越大，發(fā)生重癥急性胰腺炎的可能也越大。

Ranson評分≥3分時提示中、重度急性胰腺炎[11- 13]，但不能區(qū)分中度和重度胰腺炎。本研究提示，當Ranson評分為3～4分時，患者臨床表現(xiàn)符合中度急性胰腺炎，臟器功能衰竭大多數(shù)可在48 h內(nèi)恢復，后期并發(fā)癥和合并癥出現(xiàn)幾率小，總體預后良好；當Ranson評分>4分時，患者臨床表現(xiàn)符合重度急性胰腺炎，臟器衰竭一般持續(xù)超過48 h，后期并發(fā)癥和感染出現(xiàn)機會增加，預后較中度急性胰腺炎差。ROC曲線分析顯示，Ranson評分對預測中、重度HLAP具有較高的敏感度和特異度，均衡性較好。

雖然CT及磁共振成像等臨床影像技術的發(fā)展，可以幫助臨床醫(yī)生更方便迅速地掌握胰腺炎分型[17- 19]，而以臨床生化指標為基礎的Ranson評分系統(tǒng)似乎在準確性和敏感度方面略遜一籌。但本研究顯示，Ranson評分系統(tǒng)中的11項臨床生化指標，可以提示患者臟器衰竭是否會持續(xù)超過48 h，對病情判斷仍具有重要意義。與中度HLAP相比，重度HLAP患者48 h后的Hct、PaO2及血鈣的下降值更明顯，而尿素氮和液體需要量均顯著升高，可以預測患者仍需呼吸機和連續(xù)性腎臟替代治療的支持以及繼續(xù)補液、糾正電解質和酸堿紊亂等[20- 21]，對指導臨床治療有重要意義，同時也預測重癥患者預后差。

本文為回顧性研究，在收集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)少部分數(shù)據(jù)丟失，尤其是48 h后某些數(shù)據(jù)，如液體丟失量、堿缺乏等，可能對研究結論有部分影響。尚不能推論本結論是否適用于其他病因引起的急性胰腺炎，如膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎，未來需開展更多臨床研究進行分析。Ranson評分可用于中、重度HLAP的分型預測，3～4分提示中度HLAP，患者臟器功能衰竭(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或腎臟受損等)為一過性，48 h內(nèi)可恢復正常，預后良好；當Ranson評分>4分時提示為重度HLAP，患者部分臟器功能衰竭超過48 h，程度較重，需繼續(xù)臟器功能支持治療，并發(fā)癥增多，預后較差。