王 震，程中偉，陳太波，高 鵬，方 全

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100730

室性心律失常較常見，24 h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)顯示，39%的健康人至少會(huì)出現(xiàn)1次室性早搏[1]，75歲以上人群中69%存在室性心律失常[2]，幾乎所有缺血性或非缺血性心力衰竭患者都存在室性心律失常[3]。其中室性早搏是多種疾病不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，如缺血性心肌病、心力衰竭、卒中、心源性猝死、全因死亡等[4- 7]。

研究證實(shí)[8- 9]，接受植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)二級(jí)預(yù)防的患者出現(xiàn)恰當(dāng)放電治療的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于ICD一級(jí)預(yù)防者，非持續(xù)室性心動(dòng)過速(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)對(duì)ICD一級(jí)預(yù)防患者預(yù)后的影響目前尚無統(tǒng)一定論。有研究表明，無癥狀NSVT并不會(huì)增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[10]，且NSVT患者接受恰當(dāng)治療的比例與其他患者無顯著差異[11]。然而，另有研究顯示， ICD植入后6個(gè)月內(nèi)或長期隨訪中出現(xiàn)NSVT是預(yù)后不良的指標(biāo)之一[12- 13]，國內(nèi)外多項(xiàng)研究也提示植入后NSVT是ICD恰當(dāng)放電治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14- 15]。目前尚無ICD植入前出現(xiàn)NSVT與預(yù)后關(guān)系的報(bào)道。本研究主要觀察一級(jí)預(yù)防患者ICD植入前NSVT與恰當(dāng)放電治療及全因死亡的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性研究，將2006年1月1日至2017年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科住院接受ICD或心臟再同步化除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRTD)植入用于心源性猝死一級(jí)預(yù)防且完善Holter檢查的心臟病患者納入本研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性心臟病或非缺血性心力衰竭患者，同時(shí)滿足優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，心肌梗死后至少40 d或血運(yùn)重建后至少90 d，預(yù)期生存期>1年，左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF) ≤35%，紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；(2)缺血性心臟病，同時(shí)滿足優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，心肌梗死后至少40 d或血運(yùn)重建至少90 d，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)。(3)心肌梗死后非持續(xù)室速，LVEF≤40%，電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速。(4)肥厚型心肌病伴一個(gè)或以上心源性猝死危險(xiǎn)因素患者；(5)等待心臟移植患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室顫者。

1.2 分組及觀察指標(biāo)

根據(jù)植入前是否存在NSVT的Holter檢查結(jié)果，將患者分為NSVT組和無NSVT組。

收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、血肌酐水平、相關(guān)病史 (缺血性心肌病、心肌梗死病史、高血壓、糖尿病、陣發(fā)或持續(xù)性房顫)，以及ICD植入時(shí)NYHA心功能分級(jí)、入院靜息血壓及心室率、入院心電圖QRS間期 (QRS duration，QRSD)、心臟超聲檢查結(jié)果 (左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、LVEF)，并記錄植入裝置是否為CRTD。

1.3 隨訪

包括門診隨訪及電話隨訪，截止日期為2018年8月31日。

門診隨訪內(nèi)容包括門診ICD遠(yuǎn)程控制結(jié)果或門診病例有關(guān)治療事件的記錄。電話隨訪內(nèi)容包括患者生存狀況及外院醫(yī)師告知患者的遠(yuǎn)程控制結(jié)果，如有無治療，是否恰當(dāng)，放電治療還是抗心動(dòng)過速起搏(antitachycardia pacing，ATP)治療。

隨訪事件包括全因死亡、術(shù)后放電治療及ATP治療。通過ICD治療時(shí)腔內(nèi)心電圖判斷是否為恰當(dāng)治療，鑒別要點(diǎn)包括腔內(nèi)心電圖QRS波形態(tài)及寬度、心律失常事件突發(fā)性、心動(dòng)周期穩(wěn)定性、有無干擾或T波過感知 (圖1，2)，雙腔ICD還可根據(jù)心房及心室的心率比、房室起源點(diǎn)、房室傳導(dǎo)關(guān)系鑒別。將恰當(dāng)放電治療及恰當(dāng)ATP治療合并為恰當(dāng)ICD治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù) (四分位數(shù)間距)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，分別應(yīng)用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier曲線及Log-Rank檢驗(yàn)分析NSVT與全因死亡的相關(guān)性。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線、Log-Rank檢驗(yàn)、單因素及多因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸分析NSVT與術(shù)后恰當(dāng)治療的關(guān)系。數(shù)據(jù)分析采用SPSS和STATA軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共60例符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者入選本研究，無NSVT組36例，NSVT組24例 (表1)。中位隨訪時(shí)間37 (14～61)個(gè)月，隨訪事件中，兩組全因死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NSVT組中接受恰當(dāng)治療的患者比例高于無NSVT組 (P=0.035)(表2)。

2.2 兩組恰當(dāng)治療事件的比較

Kaplan-Meier曲線及Log-Rank檢驗(yàn)的分析結(jié)果顯示，NSVT組ICD的恰當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)高于無NSVT組(P=0.033)(圖1)，兩組患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.108)(圖2)。

表 1 兩組植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防患者一般臨床資料比較

NSVT：非持續(xù)性室性心動(dòng)過速; NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì); QRSD：QRS間期; CRTD：心臟再同步化除顫器; LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

表 2 兩組植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防患者隨訪事件比較

NSVT: 同表1

圖 1 兩組植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防患者的Kaplan-Meier恰當(dāng)治療曲線NSTV:同表1

圖 2 兩組植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防患者的Kaplan-Meier生存曲線NSTV:同表1

2.3 ICD恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)因素分析

單因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸分析提示，NSVT和LVEF是ICD恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)因素(表3)。將NSVT和LVEF納入多因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)一步分析，顯示NSVT和LVEF是ICD恰當(dāng)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(NSVT:HR=5.099, 95% CI:1.399～18.588，P=0.014; LVEF：HR=1.077，95% CI:1.013～1.145，P=0.018)。

3 討論

本研究隨訪ICD植入前完善Holter檢查的一級(jí)預(yù)防患者，分析植入前NSVT與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，植入前有NSVT的患者在ICD植入后接受恰當(dāng)治療的風(fēng)險(xiǎn)高于無NSVT者，NSVT和LVEF是ICD恰當(dāng)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示，ICD植入后只有約52.9%的患者接受過恰當(dāng)治療[15]，而11%的患者死亡前從未接受過放電治療[16]。因此，需要更精準(zhǔn)地明確ICD獲益人群，合理分配醫(yī)療資源。而ICD植入前完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于評(píng)估ICD的獲益人群。

表 3 單因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)回歸分析ICD恰當(dāng)治療危險(xiǎn)因素

NSVT、NYHA、QRSD、CRTD、LVEF：同表1

目前對(duì)ICD一級(jí)預(yù)防患者接受恰當(dāng)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一共識(shí)。例如，歐洲一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究納入ICD一級(jí)預(yù)防患者，中位隨訪33個(gè)月，結(jié)果顯示，男性、缺血性心肌病、CRTD是ICD一級(jí)預(yù)防患者恰當(dāng)放電治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究則納入了ICD一、二級(jí)預(yù)防的患者，平均隨訪4.9年，男性接受恰當(dāng)治療的比例更高[18]。另一項(xiàng)單中心前瞻性研究則提示，性別并非ICD恰當(dāng)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

國內(nèi)有關(guān)ICD一級(jí)預(yù)防患者恰當(dāng)治療獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究中，LVEF較高者更易出現(xiàn)ICD恰當(dāng)治療，可能是由于ICD一級(jí)預(yù)防患者LVEF均低于35%，更低的LVEF提示患者更可能死于心力衰竭而非心律失常性猝死。有研究提示，較低的LVEF是無恰當(dāng)放電死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即LVEF越低，患者接受恰當(dāng)放電之前死亡的可能性越大[18,20]。

NSVT患者接受恰當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，提示NSVT患者發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室顫風(fēng)險(xiǎn)更高。NSVT發(fā)生的基礎(chǔ)是心室電生理異常，而隨著病情的持續(xù)惡化，NSVT的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間可能會(huì)增加，甚至進(jìn)展到持續(xù)的心動(dòng)過速/室顫，因此，NSVT和持續(xù)性心動(dòng)過速/室顫之間可能存在時(shí)間關(guān)系[15]。

該研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，樣本量較少，可能存在入院及失訪偏倚，與其他醫(yī)院相比，三級(jí)甲等醫(yī)院ICD植入患者的合并癥更多，結(jié)果可能并不適用于合并癥較少的ICD植入患者。因此，需進(jìn)一步開展多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)本文的結(jié)論。

ICD植入前出現(xiàn)NSVT是ICD一級(jí)預(yù)防患者接受恰當(dāng)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該發(fā)現(xiàn)有利于進(jìn)一步明確ICD獲益人群，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。