劉倩綾 羅效萍

[摘要]目的 探討早期高壓氧聯合標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年5月云南省紅河州第一人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，根據完全雙盲法分為對照組與實驗組，每組各30例。對照組行標準大骨瓣開顱術治療，實驗組行早期高壓氧聯合標準大骨瓣開顱術治療，評估兩種治療方法對腦血流動力學、神經功能指標的影響，并觀察兩組患者的治療效果。結果 治療后，實驗組患者的腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）低于對照組，平均通過時間（MTT）長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，實驗組神經損傷指標特異性烯醇化酶（NSE）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）水平均低于對照組，營養(yǎng)指標神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 重型顱腦外傷患者行標準大骨瓣開顱術后，早期予以高壓氧治療，可促進腦血流動力學恢復，改善神經功能，降低病殘風險，值得推廣。

[關鍵詞]重型顱腦外傷;高壓氧;標準大骨瓣開顱術

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral trauma treated in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study objects， and divided into control group and experimental group by complete double-blind method， with 30 cases in each group. The control group received standard large bone flap craniotomy， and the experimental group received early hyperbaric oxygen therapy plus standard large bone flap craniotomy. The effects of the two treatment methods on cerebral hemodynamics and neurological function indexes were observed， and the treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， cerebral blood volume （CBV） and cerebral blood flow （CBF） in the experimental group were lower than those in the control group， and the mean transmit time （MTT） was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， indicators of nerve injury Neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillar acidic protein （GFAP） and S100β protein （S100β） in the experimental group were all lower than those in the control group， and neurotrophic index nerve growth factor （NGF）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Patients with severe craniocerebral trauma should be treated with hyperbaric oxygen at an early stage after standard craniotomy with large bone flap， which can promote cerebral hemodynamic recovery， improve neurological function and reduce the risk of disease and disability， and it is worthy of promotion.

[Key words] Severe craniocerebral trauma; Hyperbaric oxygen; Standard large bone flap craniotomy

因暴力直接或間接作用于頭部導致顱腦組織損傷且昏迷時間超過6 h或蘇醒后再次昏迷的外傷性疾病，被稱為重型顱腦外傷[1]。顱腦受損后會導致患者出現惡心嘔吐、語言障礙、四肢癱瘓等癥狀，若發(fā)生顱骨骨折則會造成鼻漏、耳漏，若治療不及時，病情加重會引發(fā)腦疝，甚至導致患者死亡[2]。急診手術是臨床治療重型顱腦外傷的首選方案，標準大骨瓣開顱術能盡可能將顱內瘀血清除，將患者從死亡邊緣拉回，故受到醫(yī)師青睞[3]，但手術對神經功能的修復效果較小，需輔助實施其他方法。本研究選取60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，旨在探討早期高壓氧聯合標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年5月云南省紅河州第一人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，納入標準：①經頭部CT等確診并符合重型顱腦外傷的患者;②相關檢查資料、臨床數據完整，并以標準大骨瓣開顱術進行治療;③無腦出血、腦梗死等既往病史;④所有患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①患有其他嚴重疾病者;②臨床診斷不明確者;③臨床數據不完整者;④自愿終止或者退出本研究者。本研究經云南省紅河州第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。根據完全雙盲法將患者分為對照組與實驗組，每組各30例。對照組中，男19例，女11例;年齡25～56歲，平均（40.6±13.3）歲;發(fā)病時間0.4～9.8 h，平均（4.6±2.8）h;血腫量14～93 ml，平均（54.4±26.7）ml。實驗組中，男20例，女10例;年齡24～57歲，平均（41.3±13.8）歲;發(fā)病時間0.5～9.6 h，平均（4.4±2.9）h;血腫量17～95 ml，平均（43.0±14.5）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者予以標準大骨瓣開顱術治療，操作如下。協(xié)助患者取頭偏向一側仰臥位，行全麻氣管插管后，在頭部顴弓上耳前1 cm左右作一切口向耳廓上端切至頂骨正中線，沿正中線向前切至前額部發(fā)際下，游離骨瓣、帶顳肌骨瓣，在頂部骨瓣旁正中線矢狀竇2～3 cm處另作一切口，使骨窗下緣與顱底、中顱底盡可能接近，分別于額骨顴突后方、額結節(jié)下近中線、耳前近顳底處各作一小孔，清除硬膜外血腫并止血后，經顳前部“T”型切開硬腦膜，使額葉、顳葉、頂葉、中顱窩及前顱窩等充分暴露出來，對腦內及硬腦膜下的血腫進行清除，止血，清除壞死腦組織，擴大人工硬腦膜并行減張術，逐層縫合切口，留置引流管。

實驗組患者行標準大骨瓣開顱術治療（方法同對照組）后1 d，予以高壓氧治療，將患者搬入高壓氧艙內，持續(xù)加壓20 min，待壓力升至0.2 MPa，穩(wěn)壓持續(xù)吸氧1 h，間歇10 min，持續(xù)減壓20 min，結束治療，1次/d。

1.3觀察指標及評價標準

①腦動力學觀察：采用經顱多普勒超聲對兩組腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）進行檢測。②神經功能觀察：采用酶聯免疫吸附法對兩組神經元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）、神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）進行檢測。③療效觀察：采用格拉斯哥預后評分（GOS）對兩組治療效果進行評估，其分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5個等級，治療總有效率=（恢復良好+輕度殘疾）例數/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后腦動力學指標水平的比較

治療前，兩組患者的腦動力學指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的CBV、CBF均低于治療前，MTT長于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組治療后的CBV、CBF低于對照組，MTT長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后神經功能指標水平的比較

治療前，兩組患者的神經功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的NSE、GFAP、S100β水平均低于治療前，NGF、BDNF水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組治療后的NSE、GFAP、S100β水平低于對照組，NGF、BDNF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

實驗組患者的治療總有效率為73.33%，高于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

重型顱腦外傷為急危重病，據統(tǒng)計，該病致死率達到30%以上[4-5]。大量研究顯示，顱內壓急劇升高是重型顱腦外傷患者的首要死亡原因[6-7]。因此，臨床救治重型顱腦損傷風險極高，即使患者得以保全性命，但后期康復效果存在較大差異，病情穩(wěn)定者恢復良好，身體僅有輕度缺陷，不影響正常生活;病情嚴重救治不佳者會出現嚴重后遺癥，進而喪失日常生活能力，降低生活質量。

以往臨床急診救治重型顱腦外傷多采用骨瓣開顱術，但相關研究顯示，該術式術野不清晰，且對額極、顳極受損腦組織處理存在一定難度[8]。標準大骨瓣開顱術暴露廣泛，能徹底清除血腫、壞死腦組織，充分減壓，但需注意，術中要控制骨窗范圍，避免盲目擴大，進而使顱腔內正常生理平衡被打破;該術式骨窗位置低，能到達顱中窩底，解除腦干壓迫，有助于腦疝腹圍，改善腦組織血流動力學;該術式能打開側裂池，將腦脊液釋放出來，解除局部痙攣，達到充分止血效果，避免再次出現血腫[9-10]。本研究結果顯示，實驗組患者治療后的CBV、CBF低于對照組，MTT長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。萬玉麟等[11]的研究顯示，腦組織發(fā)生重型損傷后，會使顱內形成血腫，導致局部缺血缺氧，產生炎性應激反應，導致腦代謝障礙;其應用標準大骨瓣開顱術救治的28例重型顱腦損傷患者后腦血流動力學指標均改善;研究提示標準大骨瓣開顱術可解除血腫壓迫，幫助腦組織復位，且術中將顳麟、蝶骨嵴咬除，改善腦動脈、腦靜脈血流灌注，達到預防腦水腫、腦膨出等并發(fā)癥的目的。但術后如何修復神經功能、改善預后成為神經外科醫(yī)師思考的重點問題。有學者指出，氧需、氧供失衡是影響顱腦外傷患者術后神經功能修復的最主要的原因[12]。高壓氧是輔助治療腦外科疾病的常用方法，其通過將患者置身于大氣壓環(huán)境中予以純氧吸入，使血液中氧含量增加，減輕腦損傷，修復可逆性神經細胞，達到改善神經功能的作用[13]。NGF、BDNF均為神經營養(yǎng)因子，前者能提高氧自由基清除劑活性，使細胞內鈣離子維持穩(wěn)定的狀態(tài)，確保腦神經獲得充足的營養(yǎng)，加快促突觸生長速度;后者有利于神經細胞增殖分化，避免神經元凋亡。NSE、GFAP、S100β均為神經損傷因子，其腦細胞內含量越高表示腦神經損傷程度越高。本研究結果顯示，經治療后，實驗組神經營養(yǎng)因子NGF、BDNF以及神經損傷因子NSE、GFAP、S100β的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與賈向軍等[14-15]的研究結論相符。實驗組治療后的腦動力學指標、神經功能指標、治療總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示標準大骨瓣開顱術配合早期高壓氧能發(fā)揮協(xié)同作用，清除炎性因子、自由基，改善腦組織缺血、缺氧，保護腦細胞，有效改善預后。

綜上所述，標準大骨瓣開顱術后早期配合高壓氧在重型顱腦損傷治療中的效果顯著，值得借鑒。

[參考文獻]

[1]蔡舒.重型顱腦損傷患者釆用高壓氧聯合標準腦外傷大骨瓣開顱減壓術的療效觀察[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017， 2（32）：54-55.

[2]王曉峰.標準大骨瓣開顱術治療重癥顱腦外傷37例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（23）：52.

[3]劉俊輝，蔡程.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷分析[J].吉林醫(yī)學，2016，59（2）：268-269.

[4]韓擁勝.大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦外傷的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（30）：5942-5943.

[5]肖華紅，徐雪影，張銀英，等.重型顱腦外傷患者優(yōu)質護理應用的效果觀察[J].吉林醫(yī)學，2016，59（1）：211-212.

[6]董永堯，陳雅倩，石祥飛，等.標準大骨瓣開顱減壓術在治療顱腦外傷中的臨床應用研究[J].中外醫(yī)學研究，2015， 13（10）：35-36.

[7]楊鈞，張品元，吳陽，等.早期高壓氧聯合標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2017， 14（35）：673-675.

[8]邱治春，張列，樊慶榮，等.標準外傷大骨瓣減壓術聯合高壓氧治療重型顱腦外傷患者對其血清TFPI-1及尿L-FABP水平的影響[J].疑難病雜志，2018，17（33）：72-73.

[9]萬發(fā)波，韓濤，房秀友.高壓氧聯合標準外傷大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外傷的預后分析[J].中外醫(yī)療，2017， 36（19）：76-77.

[10]楊波.標準大骨瓣手術治療重型顱腦外傷的效果評價[J].中國傷殘醫(yī)學，2016，24（3）：62-63.

[11]萬玉麟，徐黔.高壓氧輔助標準大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷患者血流動力學及血清炎性因子的影響[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（4）：568-570.

[12]劉金志.高壓氧聯合標準外傷大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外傷的預后分析[J].廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（1）：80-82.

[13]潘泰峰，羅俊杰，曲新國，等.早期高壓氧輔助標準外傷大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學學報，2018，42（1）：105-108.

[14]賈向軍，王威.標準大骨瓣開顱術治療重癥顱腦外傷患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2016，29（13）：81-82.

[15]陳超，范永春，張俊，等.高壓氧聯合神經節(jié)苷脂治療重度顱腦外傷的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學，2015，10（18）：132-134.

（收稿日期：2019-01-08? 本文編輯：閆? 佩）