鄧立明 王建波 黃凱

[摘要]目的 探討Wiltse入路單側椎弓根螺釘聯(lián)合椎間孔椎體融合術（TLIF）治療極外側型腰椎間盤突出癥（FLLDH）的臨床效果。方法 回顧性分析2009年1月～2013年12月我院收治的60例FLLDH患者的臨床資料，其中采用Wiltse入路單側TLIF治療的患者作為單側TLIF組（30例），采用后路腰椎椎體間融合術（PLIF）治療的患者作為PLIF組（30例）。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況等，采用視覺模擬量表（VAS）評估患者的疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價療效，通過影像學評估椎間融合、多裂肌萎縮及鄰近節(jié)段退變（ASD）情況。所有患者均獲5年隨訪。結果 單側TLIF組的手術時間、術后住院時間均短于PLIF組，術中出血量、術后引流量均少于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后5 d、5年的VAS評分和ODI指數均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;單側TLIF組術后5 d、術后5年的VAS評分和ODI指數均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單側TLIF組的多裂肌萎縮率及ASD發(fā)生率均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 兩種手術方式治療FLLDH的椎間融合率相近，但Wiltse入路單側TLIF創(chuàng)傷更小，可有效降低ASD的風險，改善術后腰背部疼痛。

[關鍵詞]極外側型腰椎間盤突出癥;經椎間孔椎體間融合;單側;肌間隙入路

[中圖分類號] R681.5+5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0012-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral pediele screw fixation combined with transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of far lateral lumbar disc herniation （FLLDH） through Wiltse approach. Methods The clinical data of 60 patients with FLLDH treated by surgery from January 2009 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them， 30 patients who underwent unilateral pediele screw fixation combined with TLIF through Wiltse approach were regarded as the unilateral TLIF group， another 30 patients who experienced posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were taken as the PLIF group. The operation time， blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation， hospitalization time of postoperation and postoperation complication were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain， Oswestry dysfunction index （ODI） was used to evaluate efficacy， and radiological examination was obtained for each patient to assess the postoperative intervertebral fusion conditions， shrink rates of multifidus and adjacent segment disease （ASD）. All patients were followed up for an average of 5 years. Results The operation time， hospitalization time of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly shorter than those in the PLIF group， the blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly less than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI at 5 day， 5 year postoperatively were lower when compared with preoperative values in the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI in the unilateral TLIF group were significantly lower than those in the PLIF group at 5 day， 5 year postoperatively， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of intervertebral fusion between the two groups （P>0.05）. The shrink rates of multifidus and the incidence rate of ASD in the unilateral TLIF group were lower than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The intervertebral fusion rate in both the unilateral TLIF group and the PLIF group is similar for FLLDH， but unilateral TLIF through Wiltse approach has advantage in reducing trauma， improving postoperative back pain and preventing ASD.

[Key words] Far lateral lumbar disc herniation; Transforaminal lumbar interbody fusion; Unilateral; Wiltse approach

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）屬于腰椎間盤突出癥中較為特殊的一種類型，發(fā)生率占腰椎間盤突出癥的1%～12%，常需手術治療[1]。椎間盤突出位置在椎間孔或椎間孔外，需部分或全部切除椎間小關節(jié)才能充分顯露，經典后路腰椎椎體間融合術（PLIF）是脊柱外科常用的方法之一，該術式需要剝離兩側椎旁肌肉，術后常常發(fā)生腰背部肌肉萎縮，易引起慢性腰背痛、乏力。長期隨訪發(fā)現，雙側固定會帶來相鄰節(jié)段解剖結構不穩(wěn)、退變加速、固定節(jié)段應力遮擋以及骨質疏松等新問題[2-3]。最近多項研究采用Wiltse入路單側椎弓根螺釘聯(lián)合椎間孔椎體融合術（TLIF），取得了手術創(chuàng)傷小、恢復快的臨床療效[4-5]。然而單側椎弓根螺釘能否提供固定節(jié)段足夠穩(wěn)定性，并且不增加內固定失效可能性及鄰近節(jié)段退變（adjacent segment disease，ASD）風險成為眾多研究者關心的問題。本研究回顧性分析我院采用Wiltse入路單側TLIF或PLIF治療并獲得5年隨訪的60例FLLDH患者的資料，旨在探討Wiltse入路單側TLIF治療FLLDH的臨床效果，對比PLIF技術治療FLLDH是否具有優(yōu)勢，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月我院脊柱中心采用Wiltse入路單側TLIF或PLIF治療極外側型椎間盤突出癥且符合納入及排除標準的60例患者的臨床資料，其中采用Wiltse入路單側TLIF治療的患者作為單側TLIF組（30例），采用后路腰椎椎體間融合術（PLIF）治療的患者作為PLIF組（30例）。單側TLIF組中，男14例，女16例;年齡43～67歲，平均（56.1±8.4）歲;L2～3者1例，L3～4者8例，L4～5者17例，L5～S1者4例。PLIF組中，男13例，女17例;年齡41～65歲，平均（57.8±7.9）歲;L2～3者1例，L3～4者9例，L4～5者15例，L5～S1者5例。所有患者均行腰椎正側位、動力位、雙斜位X線片以及CT和MRI檢查，診斷明確。所有患者均有明顯單側下肢放射性疼痛，且均為單節(jié)段突出。兩組患者的年齡、性別、手術節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核批準且所有入選患者均知情并簽署同意書。納入標準：①CT示椎間盤突出于椎間孔內或椎間孔外，突出的間盤與椎間盤信號一致;MRI冠狀位同節(jié)段上位神經根腋下有突出椎間盤信號影，矢狀位示同節(jié)段椎間孔內有低信號團塊影;②明確極外側間盤突出節(jié)段為責任間盤，不合并其他節(jié)段間盤突出或其他節(jié)段間盤突出但非責任節(jié)段;③責任節(jié)段合并Ⅰ度腰椎退行性滑脫;④正規(guī)保守治療3個月以上無效。排除標準：①既往有腰椎內固定病史或骨質疏松（T值<-2.5）;②多節(jié)段腰椎退行性疾病，且均為責任節(jié)段;③責任或鄰近節(jié)段Ⅱ度以上腰椎退行性滑脫或峽部裂型滑脫;④嚴重心肺功能不全，不能耐受手術。

1.2治療方法

1.2.1手術方法? 所有手術均由同一組醫(yī)生完成，所有患者均選用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，墊空腹部。單側TLIF組：在患側后正中線旁開2.0 cm處做縱行切口，直視下切開胸腰筋膜。從Wiltse自然間隙鈍性分離至椎板及小關節(jié)突，透視定位下植入椎弓根螺釘。鑿除上關節(jié)突、椎板外側部分和黃韌帶，打開神經根管，撥開神經根，顯露椎間盤。對椎管和狹窄側隱窩及突出椎間盤做到充分減壓，切除椎間盤和軟骨終板，植入椎間融合器和骨粒，放入預彎的鈦棒，加壓固定，檢查無活動性出血和神經受壓后，關閉切口，留置引流管1條。PLIF組：后正中切口，自棘突向兩側剝離椎旁肌肉和軟組織，透視定位下植入椎弓根螺釘。切除病變椎間隙上位椎體棘突、部分椎板及患側關節(jié)突關節(jié)，清除黃韌帶，進行徹底減壓，牽拉硬膜和神經根，切除椎間盤和軟骨終板，植入椎間融合器和局部骨粒，放入預彎的鈦棒，加壓固定，檢查無活動性出血和神經受壓后，關閉切口，留置引流管1條。

1.2.2術后處理? 所有患者術后預防性應用抗生素48 h，并予以營養(yǎng)神經和脫水藥物治療。術后引流<50 ml拔除引流管，術后3～5 d佩戴支具下床行走，早期漸進行腰背肌功能鍛煉。術后2個月佩戴腰背部支具，然后佩戴軟腰圍1個月過渡，避免腰椎屈伸及旋轉活動。

1.3觀察指標及評價標準

分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪5年，記錄術前、術后5 d、術后5年隨訪時的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），評分或指數越高分別代表腰腿疼痛和功能障礙程度越嚴重。通過X線片、CT及MRI檢查術后5年椎間隙融合情況、多裂肌萎縮率及ASD情況。融合判斷標準：通過腰椎CT掃描重建評估融合程度，觀察到融合節(jié)段間連續(xù)骨小梁[6]，融合器與椎體間的界面無明顯透光影。多裂肌萎縮率：術前和術后5年在MRI橫斷面上測量雙側多裂肌面積，并比較肌肉的萎縮率。利用藍網放射系統(tǒng)自帶的軟件測量MRI上多裂肌的面積[7]，并計算兩組的肌肉萎縮率，計算方法如下。萎縮率=（術前面積-術后面積）/術前面積。ASD的診斷標準：與術前X線片比較，鄰近上一節(jié)段椎間盤高度下降>3 mm，或者椎間隙動態(tài)角度>5°，或者過伸過屈位椎體滑移>3 mm[8]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者的隨訪情況

兩組患者均順利完成手術并獲得5年以上的隨訪，所有患者單側下肢放射性疼痛均得到了明顯緩解。單側TLIF組術后出現2例健側臀部疼痛，1例健側下肢輕微酸脹疼痛不適，予以激素脫水、止痛、營養(yǎng)神經治療后緩解。PLIF組出現1例腸麻痹，1例尿路感染，1例硬脊膜撕裂并腦脊液漏，1例患側下肢肌力減退，予以對癥處理后均獲得緩解。

2.2兩組患者圍術期情況的比較

2.3兩組患者手術前后VAS評分及ODI指數的比較

兩組患者術前的VAS評分和ODI指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者術后5 d、5年的VAS評分和ODI指數均術前有明顯改善（P<0.05）;單側TLIF組術后5 d、術后5年的VAS評分和ODI指數均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者椎間隙融合率、多裂肌萎縮率及ASD發(fā)生率的比較

術后5年隨訪，單側TLIF組和PLIF組的融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單側TLIF組多裂肌的萎縮率低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單側TLIF組5例出現ASD，其中1例出現神經根性癥狀保守治療無效行翻修手術;PLIF組13例出現ASD，其中3例出現神經根性癥狀保守治療無效行翻修手術，單側TLIF組的ASD發(fā)生率明顯低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

FLLDH是指突出的椎間盤位于椎間孔或者椎間孔外，機械壓迫或炎性刺激同節(jié)段的神經根，導致神經根支配區(qū)域下肢放射性疼痛、皮膚感覺障礙或運動功能損害，可合并腰骶部疼痛。本病由Abdullah等[9]于1974年首先報道，臨床少見，有著其獨特的特點。①病灶隱蔽，易誤診、漏診：在CT或MRI橫斷面上，椎管內硬膜囊充盈良好，在偏外側的椎間孔或椎間孔外可見與椎間盤信號相同的軟組織團塊。由于老年患者椎間盤退變、韌帶肥厚較為普遍，較多無癥狀患者CT或MRI斷面可見椎間孔軟組織影，這為FLLDH的影像學診斷帶來了困難，容易導致誤診和漏診。有研究者采用經椎間孔選擇性神經根阻滯輔助診斷取得了不錯的效果[10]。②臨床表現與影像學資料不完全吻合：與常見的椎間盤突入椎管壓迫下位神經根（行走根）不同，極外側椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經根（出口根），引起相應癥狀，但臨床中也可遇到突出椎間盤同時位于神經根管和椎管的特殊情況，引起“出口根”和“行走根”相應支配區(qū)域的癥狀。③下肢根性疼痛劇烈，腰背部疼痛較輕：神經根管由椎弓根及關節(jié)突等骨性結構組成，并被椎間孔韌帶、黃韌帶及橫突間韌帶包繞，神經根周圍空間非常狹小，椎間盤在此部位突出后使得神經根無“緩沖”空間;另外，此處的背根神經對炎性介質刺激反應較重，下肢根性疼痛非常劇烈，而椎管內竇椎神經受刺激較小，腰痛不明顯，很少累及馬尾神經，保守治療效果較差，常需手術治療[11]。

TLIF聯(lián)合單側椎弓根螺釘固定技術在腰椎退行性疾病的治療方面逐步得到了廣泛應用，并獲得了較好的臨床效果，但TLIF所需的內固定理想生物力學強度尚無定論。生物力學研究顯示，雙側椎弓根螺釘固定比單側固定具有更強的生物力學穩(wěn)定性，尤其在抗軸向旋轉和側屈應力方面[12]，但均強于未行減壓、無內固定的完整脊柱組。黃凱等[13]的研究顯示，單側腰椎椎弓根螺釘固定的生物力學性能良好，剛度適中，腰椎可獲得可靠的即刻穩(wěn)定性。劉玉武等[14]通過對單雙側融合前后的有限元分析認為，融合后單側固定可以提供和雙側固定一致的節(jié)段穩(wěn)定性，TLIF手術應用單側椎弓根螺釘固定的遠期臨床效果與雙側固定相似，理論上并不會顯著增加內植物失效的發(fā)生率。湯旭日等[15]的研究顯示，單側或雙側椎弓根螺釘聯(lián)合TLIF治療腰椎退行性疾病隨訪5年均能獲得滿意的融合率和臨床效果，單側固定在縮短手術時間、減少出血量、改善ODI指數、降低ASD等方面具有明顯優(yōu)勢。多篇Meta分析[16-17]顯示，單側椎弓根螺釘內固定可以明顯縮短手術時間，減少失血量，降低住院費用，融合率及優(yōu)良率與雙側固定無明顯差異。本研究結果與相關文獻報道一致，單側TLIF組可縮短手術時間、術后住院時間，減少術中及術后失血量，融合率與PLIF組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），未出現內固定失敗、假關節(jié)形成，提示單側內固定能提供固定節(jié)段足夠穩(wěn)定性，并且不增加內固定失效風險。

ASD是腰椎內固定術后常見并發(fā)癥，也是腰椎術后慢性腰痛和再次翻修手術的重要原因。多數研究者認為鄰近節(jié)段的自然退變是ASD發(fā)生的主要原因，但醫(yī)源性因素明顯加速了ASD的進程，融合節(jié)段內固定過于堅強和鄰近節(jié)段應力集中、豎脊肌的損傷和失神經病變、后方韌帶復合體的破壞、術中對鄰近小關節(jié)的干擾和脊柱骨性結構的缺失都是導致ASD的重要因素[15，18]，因此在不影響融合效果的前提下降低內固定強度、減少肌肉損傷、保護后方韌帶復合體的完整性、避免小關節(jié)破壞和減少不必要的椎管減壓可延緩ASD的發(fā)生。Toyone等[19]的研究發(fā)現5年隨訪中單側椎弓根螺釘固定聯(lián)合PLIF的ASD發(fā)生率為雙側固定的33%。經Wiltse肌間隙入路單側TLIF，從多裂肌與最長肌的自然間隙進入，直達置釘點，避免了患側肌肉的廣泛剝離和過度牽拉，大大減少了肌肉萎縮和壞死，保留了健側肌肉、骨性結構及后方韌帶復合體的完整性，有效地維持了腰椎后柱的張力帶作用，具有內固定強度低、手術范圍小等優(yōu)點，可有效降低ASD的風險、改善腰背部疼痛。本研究結果顯示，術后5年單側TLIF組的VAS評分、ODI指數、肌肉萎縮率及ASD發(fā)生率均明顯優(yōu)于PLIF組（P<0.05），提示該術式在改善術后腰背部疼痛、降低ASD方面優(yōu)勢明顯。

綜上所述，采用Wiltse入路單側TLIF治療FLLDH可獲得與傳統(tǒng)PLIF同樣的遠期融合效果和臨床效果，是一種安全有效的方法，但還需要大樣本、隨機對照試驗進一步驗證。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：祁海文）