不同水平蛋白尿的IgA腎病臨床病理特點(diǎn)研究

婁 巖，高 丹，于艷波，劉樹軍，朱梓碩，回學(xué)軍*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.臨床技能訓(xùn)練中心，吉林 長春130041)

IgA腎病(IgAN)是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，亞洲人種易患此病，好發(fā)于青中年，我國IgAN患者占腎活檢總?cè)藬?shù)38%-58%，并且呈逐年上升趨勢，IgAN患者生存超過20年后約30%進(jìn)展為終末期腎臟病[2,3]。IgAN臨床表現(xiàn)多樣，以血尿或血尿伴持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹鳎绊慖gAN預(yù)后主要包括蛋白尿、高血壓、血肌酐等因素，其中蛋白尿是IgAN預(yù)后不良的敏感指標(biāo)[4]，本研究回顧分析400例IgAN患者臨床病理資料，探索蛋白尿與IgAN的聯(lián)系，尋找蛋白尿的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月-2018年9月在我院腎病內(nèi)科住院首次經(jīng)腎活檢病理確診為IgAN患者400例，男∶女=1.22∶1，平均年齡為36.73±12.84歲。所納入IgAN患者病例資料完整，排除繼發(fā)于過敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及銀屑病等繼發(fā)性IgAN。

1.2 資料采集1)臨床資料：收集患者的年齡、病程、性別、血壓(收縮壓、舒張壓)、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、尿酸、血肌酐、24小時(shí)蛋白尿、腎小球?yàn)V過率、免疫球蛋白IgA及補(bǔ)體C3濃度。根據(jù)MDRD簡化公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(ml/min·1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年齡- 0.203×0.742(女性)；2)病理資料：根據(jù)Lee氏分級標(biāo)準(zhǔn)[5]將IgAN病理類型分為Ⅰ-Ⅴ級；3)蛋白尿水平：輕度蛋白尿≤1 g/d,1 g/d<中度蛋白尿<3.5 g/d，重度蛋白尿≥3.5 g/d。

2 結(jié)果

2.1 不同水平蛋白尿的IgAN患者臨床資料比較見表1。

2.2 不同水平蛋白尿的IgAN患者病理資料比較見表2。

2.3 蛋白尿與臨床病理資料相關(guān)性分析見表3。

表1 各組IgAN患者臨床資料比較

注：與輕度蛋白尿組相比，*P<0.017；與中度蛋白尿組相比，#P<0.017。

表2 各組IgAN患者病理資料比較

注：與輕度蛋白尿組相比，*P<0.017；與中度蛋白尿組相比，#P<0.017。

表3 蛋白尿與臨床病理資料的回歸分析

注：▲表示R2=0.389，調(diào)整R2=0.375，ANOVA分析P<0.01，所有自變量均通過共線性診斷，各自變量無共線性，殘差分析提示無異方差；NS表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

IgAN又稱Berger病，以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在系膜區(qū)沉積為特征的腎小球疾病[6]，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅為無癥狀鏡下血尿伴或不伴蛋白尿，重者則為腎病綜合征伴腎功能受損[7,8]，盡管IgAN臨床表現(xiàn)多樣，但蛋白尿仍是IgAN主要臨床表現(xiàn)之一，也是IgAN進(jìn)展和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，蛋白尿水平較高的IgAN患者預(yù)后較差，起病初期蛋白尿<1.0 g/d患者十年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)約為10%，而起病初期蛋白尿>1.0 g/d的患者十年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)約為30%，因此控制蛋白尿水平是改善IgAN預(yù)后最重要的可干預(yù)因素[9,10]。

國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)主要單獨(dú)研究IgAN伴微量或大量蛋白尿的臨床和病理特點(diǎn)，為了更深入了解蛋白尿與IgAN之間關(guān)系，本文以24小時(shí)蛋白尿水平為出發(fā)點(diǎn)將IgAN患者劃分為三個(gè)組別(輕度蛋白尿、中度蛋白尿、重度蛋白尿)，綜合研究不同水平蛋白尿的IgAN患者臨床病理資料，以期為臨床診療提供依據(jù)。

本研究IgAN患者年齡分布為13歲-75歲，平均年齡為36.73±12.84歲，發(fā)病年齡主要集中在30歲-40歲。IgAN患者臨床資料比較中，重度蛋白尿組IgAN患者高血壓發(fā)生比例約是輕或中度蛋白尿組的1.4倍，以收縮壓[140(125,160)mmHg]升高為主，并且蛋白尿與收縮壓成正相關(guān)(β=0.105，P=0.035)。文獻(xiàn)報(bào)道蛋白尿>1 g/d時(shí)收縮壓明顯升高，高血壓增加IgAN進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，初期不伴高血壓的IgAN患者進(jìn)展至終末期腎臟病或者死亡風(fēng)險(xiǎn)為6%，而初期伴高血壓的IgAN患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)41%[11]。本研究中舒張壓在三組之間的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是蛋白尿仍與舒張壓成正相關(guān)(β=0.100，P=0.045)，其中原因值得在以后研究中進(jìn)一步討論。在本研究中，隨著蛋白尿水平加重，血清白蛋白和腎小球?yàn)V過率呈現(xiàn)下降趨勢，而甘油三酯、總膽固醇、尿素氮及血肌酐呈現(xiàn)上升趨勢，以上變化在三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.017)，單因素相關(guān)分析顯示腎小球?yàn)V過率與蛋白尿無相關(guān)性，而甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、尿酸、血肌酐、血清白蛋白與蛋白尿呈現(xiàn)不同程度的相關(guān)，將單因素相關(guān)分析有意義的生化指標(biāo)納入多因素相關(guān)分析顯示血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮是蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血清白蛋白是蛋白尿最有力的一個(gè)預(yù)測因子，血清白蛋白的水平高低主要與蛋白異常丟失情況、營養(yǎng)狀況和炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[12]。

在病理資料比較中，輕中度蛋白尿組主要以Lee氏Ⅱ-Ⅲ級為主，重度蛋白尿組主要以Lee氏Ⅳ-Ⅴ級為主， Lee氏分級與蛋白尿成正相關(guān)(β=0.196，P<0.01)，可見隨著蛋白尿水平加重Lee氏分級也有加重趨勢，Lee氏分級加重提示腎功能損害加重可伴有新月體形成、腎小球節(jié)段硬化及球性硬化等病變，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[13,14]。 Lee氏Ⅰ-Ⅱ級IgAN患者預(yù)后較好，Lee氏Ⅲ-Ⅳ級開始有腎功能惡化，其中Lee氏Ⅳ-Ⅴ級IgAN患者多數(shù)預(yù)后不良[15,16]，多因素相關(guān)分析表明Lee氏分級是蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=0.142，P=0.022)。值得我們注意的是，本研究輕度蛋白尿組約有6.75%患者表現(xiàn)為腎損傷較重的Lee氏Ⅳ-Ⅴ級，重度蛋白尿組約有2.00%患者表現(xiàn)為腎損傷較輕的Lee氏Ⅰ-Ⅱ級，由此可見輕度蛋白尿IgAN患者的病理損害程度可能較嚴(yán)重，相反伴大量蛋白尿IgAN患者的病理損害程度可能較輕微，雖然蛋白尿嚴(yán)重程度與IgAN病理損害程度有相關(guān)性，但不是絕對的完全一致，因此在臨床工作中應(yīng)對IgAN患者綜合考慮、及時(shí)評估。對于懷疑為IgAN患者，盡管表現(xiàn)為輕度蛋白尿(<1 g/L)，必要時(shí)也應(yīng)盡早行腎活檢穿刺術(shù)確定腎臟病理損傷程度，以免延誤病情。

綜上所述，蛋白尿與IgAN患者臨床病理資料關(guān)系密切，蛋白尿水平也受諸多臨床病理指標(biāo)影響。在IgAN治療中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致蛋白尿水平升高的因素，盡可能將蛋白尿降低到最理想的目標(biāo)值0.5 g/d以下[17]，降低蛋白尿?qū)δI臟是一種潛在保護(hù)效應(yīng)，有助于延緩IgAN進(jìn)展，提高腎臟存活率。