呂曉艷，金玉芬，趙鳳蓮，王 瑩，于鵬躍，趙麗艷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長春130021)

目前隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療工作者綜合素質(zhì)和能力的要求以及醫(yī)學(xué)服務(wù)水平需求也越來越高。培養(yǎng)適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，是我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和責(zé)任[1]。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁課程，其主要教學(xué)目的是運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果對疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、病情監(jiān)測、療效觀察和預(yù)后評估等，幫助學(xué)生建立臨床診斷思維[2,3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，臨床診斷的信息超過70%均來自于實(shí)驗(yàn)室檢測，因此實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的運(yùn)用在臨床診斷中起至關(guān)重要作用。如何提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具備勝任力的醫(yī)學(xué)人才也就顯得尤為關(guān)鍵和重要[4,5]。我教研室在積累多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容和模式進(jìn)行了分析和總結(jié)，將原有章節(jié)進(jìn)行整合，旨在進(jìn)行教學(xué)改革以探求達(dá)到更好的預(yù)期目標(biāo)。

1 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析與思考

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)作為診斷學(xué)中的重要組成部分，它能夠從實(shí)驗(yàn)室角度出發(fā)，用一些檢測指標(biāo)來反映疾病的發(fā)生與發(fā)展，為疾病的診斷提供依據(jù)。作為醫(yī)學(xué)工作者，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)將是其步入臨床對疾病進(jìn)行診治時(shí)必須掌握的理論科目之一。目前，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在一些問題，理論內(nèi)容枯燥晦澀，難以記憶，檢測項(xiàng)目內(nèi)容繁雜零散，學(xué)生很容易混淆，單一的教學(xué)模式使課堂氣氛沉悶，主動(dòng)參與程度少，學(xué)習(xí)積極性較低，如果學(xué)生沒有一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景，很難達(dá)到良好的教學(xué)效果。針對以上教學(xué)現(xiàn)況的分析，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式的改革勢在必行。

1.1實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)進(jìn)程中，處于基礎(chǔ)學(xué)科與臨床專業(yè)學(xué)科過渡的節(jié)點(diǎn)時(shí)期，一方面體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)橋梁課程的本質(zhì)，另一方面也給教學(xué)內(nèi)容的編排帶來了困惑，即學(xué)生在未了解疾病臨床知識前學(xué)習(xí)疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容，這樣不利于學(xué)生對知識體系的系統(tǒng)掌握以及臨床思維的建立。學(xué)生在進(jìn)入臨床工作后，對某些疾病需要做哪些檢查，某些檢查指標(biāo)的變化有何意義，用藥后需要用什么檢查來驗(yàn)證臨床判斷等問題產(chǎn)生困惑，不利于發(fā)揮實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的“橋梁”作用。這也是醫(yī)學(xué)生普遍反映實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程內(nèi)容枯燥，且很難記憶的原因。

1.2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教材章節(jié)編寫多年沒有改變，一直以臨床

檢驗(yàn)專業(yè)組設(shè)置作為章節(jié)劃分的依據(jù)，理論課內(nèi)容包括十個(gè)章節(jié)：血液學(xué)檢驗(yàn)、血栓與止血檢測、體液檢驗(yàn)、肝臟與常用生化檢驗(yàn)、腎功能檢驗(yàn)、免疫與病原學(xué)檢驗(yàn)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)。教材雖然涵蓋檢驗(yàn)專業(yè)比較全面，但章節(jié)知識點(diǎn)孤立，項(xiàng)目與項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，缺少疾病實(shí)驗(yàn)室檢測的邏輯編排，容易導(dǎo)致學(xué)生把許多同源的檢驗(yàn)項(xiàng)目孤立看待，無法將理論內(nèi)容與臨床診斷緊密聯(lián)系起來，不利于學(xué)生臨床思維的建立。例如，泌尿系統(tǒng)常見疾病腎小球腎炎的診治，涉及到“排泄物、分泌物和體液檢測”章節(jié)中的尿液檢測，“腎臟功能檢測”章節(jié)、“臨床常用生化”檢測中的電解質(zhì)檢測以及免疫學(xué)檢測(自身抗體)，檢測內(nèi)容分散各章節(jié)，不利于學(xué)生對疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的認(rèn)識與掌握，對后續(xù)內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容也很難去銜接。

2 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)章節(jié)整合的教學(xué)方法與思路

針對上述實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀的分析，在國內(nèi)外“器官系統(tǒng)”教學(xué)改革趨勢的推動(dòng)和引導(dǎo)下[6-8]，本教研室也集合了有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的各專業(yè)組骨干教師，積極地將各章節(jié)的知識點(diǎn)重新編排，優(yōu)化整合資源，打破原有布局的界限，對實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了章節(jié)整合，整合的中心思想就是以器官系統(tǒng)為中心，以各大系統(tǒng)常見疾病為主線，將原來分散于各章節(jié)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法串聯(lián)起來，進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化與重組。將原有章節(jié)整合為血液系統(tǒng)良性及惡性疾病、出血性與血栓性疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染性疾病及生殖系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室診斷思路的十個(gè)章節(jié)，這種整合方式符合臨床專業(yè)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)需求和思維模式，也符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，知識結(jié)構(gòu)更加條理性和系統(tǒng)化，有利于學(xué)生對知識的掌握與理解，對學(xué)生領(lǐng)悟與分析知識點(diǎn)內(nèi)在的聯(lián)系，初步建立臨床思維是十分有益的。

其中，血栓與止血檢測是相對較為獨(dú)立的一章，也是教師們普遍反映教學(xué)難度較大的部分。原有教材是按照血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)和纖溶活性這五大機(jī)制分節(jié)介紹的，每節(jié)包括相對應(yīng)的篩查和確證試驗(yàn)。教師需要在有限學(xué)時(shí)數(shù)內(nèi)講述40余種檢測項(xiàng)目，其中很多項(xiàng)目已經(jīng)在臨床中淘汰，如出血時(shí)間，束臂實(shí)驗(yàn)等，學(xué)生們接受的非常吃力，遠(yuǎn)期效果也不理想。這章內(nèi)容相對獨(dú)立，與其他章節(jié)內(nèi)容聯(lián)系不緊密，但我們可以進(jìn)行節(jié)與節(jié)之間的整合，把血栓與止血檢測整合為出血性和血栓性疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測的兩個(gè)部分，通過病因排查的方法，按照臨床診斷思維逐一引入相關(guān)試驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生掌握在臨床工作中如何選擇檢測項(xiàng)目和解讀異常結(jié)果，使學(xué)生真正掌握這一章節(jié)內(nèi)容，為以后應(yīng)用到臨床診治奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)章節(jié)整合教學(xué)改革的師資儲備

授課教師的教學(xué)水平和綜合素質(zhì)是教學(xué)改革是否成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)教學(xué)是以臨床檢驗(yàn)分組為模塊進(jìn)行章節(jié)介紹，血液組老師講授血液學(xué)一般檢測及止凝血檢測，體液組老師講授體液檢測，生化組老師講授肝腎功能和常用生化檢測，微生物組老師介紹病原學(xué)檢驗(yàn)等。一方面教師的頻繁更換影響了教學(xué)整體完整性，另一方面教師只傳授自己專業(yè)的內(nèi)容，相互之間不交叉不聯(lián)系，這種教學(xué)方式對教師的綜合素質(zhì)要求較低。以系統(tǒng)疾病為中心的章節(jié)整合教學(xué)模式要求授課教師知識全面，需要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維和較豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)。在授課過程中，教師可以從相關(guān)基礎(chǔ)知識和臨床知識出發(fā)，逐漸引入實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論知識，并通過具體病例分析，將基礎(chǔ)知識、臨床知識和實(shí)驗(yàn)室診斷有機(jī)結(jié)合起來，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合分析的能力[9]。另外，隨著我國高質(zhì)量檢測方法的推廣以及生物信息應(yīng)用的日新月異，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)已成為高精尖技術(shù)應(yīng)用最集中的學(xué)科之一，知識更新速度很快，這對實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。因此，必須要大力加強(qiáng)師資隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)，引進(jìn)和培養(yǎng)青年醫(yī)師師資儲備，尤其是經(jīng)歷完整住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，兼具臨床經(jīng)驗(yàn)和檢驗(yàn)技術(shù)的檢驗(yàn)醫(yī)師任教。教師團(tuán)隊(duì)必須從以檢驗(yàn)技術(shù)人員為主體向臨床醫(yī)學(xué)師資轉(zhuǎn)變。教師隊(duì)伍要有意識豐富自己跨專業(yè)方向的知識儲備，重視臨床知識和技能培養(yǎng)。只有如此，教師隊(duì)伍才能適應(yīng)和滿足“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式要求。

4 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)章節(jié)整合的教學(xué)預(yù)期目標(biāo)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門工具學(xué)科，教學(xué)最終目的是帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，啟發(fā)學(xué)生臨床思維，提高分析與解決問題能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識，為以后過渡到臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。因此，在授課過程中深化教學(xué)的內(nèi)涵建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷思維就顯得更為重要。以器官系統(tǒng)疾病為中心的章節(jié)整合以需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化臨床診斷路徑的應(yīng)用來提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。另外，章節(jié)整合要注意科學(xué)整合課程、淡化學(xué)科意識、實(shí)現(xiàn)整體優(yōu)化、注重系統(tǒng)科學(xué)，并且保證點(diǎn)面結(jié)合。

5 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)章節(jié)整合教學(xué)改革的評價(jià)體系

目前本教研室正在進(jìn)行教學(xué)改革試行階段，我們將建立一個(gè)完善的評價(jià)體系。包括教師對學(xué)生評價(jià)，學(xué)生對教學(xué)模式及教師教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，專家評價(jià)。

5.1 教師對學(xué)生評價(jià)

分兩個(gè)階段，近期評價(jià)和遠(yuǎn)期評價(jià)。近期評價(jià)是教師在課堂上對學(xué)生的自學(xué)能力，分析病例的能力和條理性，歸納總結(jié)問題能力，發(fā)言積極性等幾個(gè)方面評價(jià)。在教學(xué)實(shí)施過程中，觀察課堂氛圍以及學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，學(xué)生回答問題情況，與任課老師交流情況，觀察學(xué)生在教學(xué)過程中提出問題和解決問題的能力。遠(yuǎn)期評價(jià)是教師跟蹤隨訪學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間運(yùn)用實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)知識的能力。

5.2 學(xué)生對教學(xué)模式及教師教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)

采用無記名調(diào)查問卷形式：對教學(xué)模式的評價(jià)，包含教學(xué)模式認(rèn)可度，整合章節(jié)學(xué)生手冊制作的縝密度，整合章節(jié)教學(xué)過程的實(shí)用性，教學(xué)時(shí)間安排合理性等方面的調(diào)查。學(xué)生對教師教學(xué)效果的評價(jià)一般可從教學(xué)目標(biāo)明確，教學(xué)重點(diǎn)突出，教學(xué)總體效果等方面評估(見表1)。

表1 學(xué)生針對教學(xué)模式改革評價(jià)無記名調(diào)查問卷內(nèi)容

5.3 專家評價(jià)

請專家了解新的教學(xué)模式，邀請專家參與章節(jié)整合的討論過程，課程結(jié)束后專家給出授課質(zhì)量評估。

綜上，整合式教學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要思路與對策[10]。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式存在內(nèi)容多、抽象、繁雜、難以理解的問題，學(xué)生們被動(dòng)接受知識，學(xué)習(xí)積極性低，教學(xué)效果相對較差，嚴(yán)重影響了教學(xué)和學(xué)習(xí)效果。以器官系統(tǒng)疾病為中心的章節(jié)整合有利于學(xué)生對實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目進(jìn)行理解和掌握，從而有利于臨床診斷思維的建立，具有系統(tǒng)性、實(shí)用性、前瞻性的優(yōu)勢。響應(yīng)國家積極開展醫(yī)學(xué)教育改革的號召，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的內(nèi)容整合，切實(shí)提高教學(xué)質(zhì)量與效果，為培養(yǎng)具備勝任力新型醫(yī)療人才奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。