鼻咽癌放療后放射性腦病診斷技術(shù)與治療研究進展

周家彬

【摘要】 鼻咽癌放療后的嚴重并發(fā)癥之一是放射性腦病，隨著放療技術(shù)的提升，鼻咽癌的生存期也不斷延長，鼻咽癌放療后的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注，尤其是放射性腦病。放射性腦病是患者放療一段時間后，出現(xiàn)與照射相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害性疾病，往往是不可逆性的，預后較差。放射性腦病病程為進展性，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。加強對鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷技術(shù)研究，及早診斷，及時采取相應(yīng)的方法進行治療對患者的預后有重要的意義。本文對鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷技術(shù)和治療進行如下綜述。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌; 放療; 放射性腦病; 診斷技術(shù); 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.080 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）20-0-03

Advances in Diagnostic Techniques and Treatment of Radiation Encephalopathy after Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma/ZHOU Jiabin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-181

【Abstract】 One of the serious complications of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma is radiation encephalopathy.With the improvement of radiotherapy technology，the survival of nasopharyngeal carcinoma is also prolonged.The complications after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma are getting more and more attention，especially the radiation encephalopathy.Radiation encephalopathy is a neurological damaging disease associated with radiation after a period of radiotherapy in patients.It is often irreversible and has a poor prognosis.The course of radiation encephalopathy is progressive，which seriously affects the quality of life of patients.Strengthening the diagnostic techniques for radiation encephalopathy after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma，early diagnosis，and timely adoption of corresponding methods for treatment have important implications for the prognosis of patients.This article reviews the diagnostic techniques and treatment of radiation encephalopathy after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Radiation encephalopathy; Diagnostic technique; Treatment

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

鼻咽癌是一種惡性腫瘤，發(fā)病率較高，居于耳鼻咽喉惡性腫瘤的首位。鼻咽癌發(fā)病有明顯的地區(qū)聚集性，我國西江流域是高發(fā)地區(qū)，尤其是廣西梧州地區(qū)，并且男性多于女性，主要臨床癥狀有耳悶堵感、涕中帶血、頭痛、聽力下降等。由于鼻咽癌的病理特性，鼻咽癌大多數(shù)對放射治療有中度敏感性，放射治療已經(jīng)成為鼻咽癌治療的首選。但進行放射性治療，也存在不同程度的損害。放療不可避免地會對照射區(qū)域和鄰近的器官，以及腫瘤周圍的正常組織產(chǎn)生損傷。部分鼻咽癌患者放射性治療后，會出現(xiàn)放射性腦病。放射性腦病是放療后并發(fā)癥導致死亡的重要原因。鼻咽癌預后較好，五年生存率可以達到80%，但放射性腦病嚴重患者的生活質(zhì)量和生存時間，受到臨床醫(yī)師的廣泛重視。

1 鼻咽癌放療后放射性腦病的發(fā)病機制

目前尚不完全明確鼻咽癌放療后放射性腦病的發(fā)病機制，通常認為與以下因素有關(guān)。

第一，由于主要在放射野內(nèi)出現(xiàn)腦組織損傷，并且最嚴重的是放射野的高劑量區(qū)域，因此認為放射線直接損傷腦組織。放射線導致白質(zhì)軟化、萎縮，以及白質(zhì)脫髓鞘，直接損傷腦組織。

第二，放射性腦病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，由于放射線的照射，導致急性或者慢性免疫性炎癥反應(yīng)，其中有膠質(zhì)細胞參與。機體一些炎癥因子表達增加，比如白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等[1-2]。白質(zhì)壞死、繼血腦屏障通透性改變等，都與這些反應(yīng)有關(guān)。由于放射治療，一些神經(jīng)膠質(zhì)細胞受損，釋放出抗原物質(zhì)，對血管造成損傷。

第三，血管損傷也是放射性腦病的重要因素，主要是中小動脈損傷、微血管損傷。早期由于損傷腦組織的中小血管內(nèi)皮細胞，使血管的通透性增強[3-5]。晚期血管壁的厚度增加，管腔狹窄，導致血栓形成。

第四，放射性腦病與自由基損傷有關(guān)。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較多的氧自由基產(chǎn)生，氧耗量大，并且抗氧化能力相對較低，對氧化損傷有較高的敏感性[6-7]。經(jīng)過放射線的照射，生物大分子中沉積有電離輻射的能量，導致激發(fā)和電離，形成大量活性氧或者氧自由基。由于氧自由基攻擊生物膜的多不飽和脂肪酸，形成脂質(zhì)過氧化物，在其介導下，損傷組織細胞[8-9]。

雖然鼻咽癌放療后發(fā)生放射性腦病，與以上因素有關(guān)，但任何單一因素都不能對放射性腦病進行全面解釋。因此，多認為是由于多種因素的綜合作用導致放射性腦病。

2 鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷

2.1 認知功能評估

放射性腦病的診斷通常根據(jù)臨床表現(xiàn)的認知功能評估情況、鼻咽癌放療史、影像學檢查等。病理檢查對確診放射性腦病有重要的價值，但腦組織活檢取材很難，風險高，因此大多數(shù)認為病理診斷不必要。診斷放射性腦病的主要方式是影像學檢查。認知功能評估作為輔助檢查，方便及早發(fā)現(xiàn)患者認知功能的變化[10-11]。鼻咽癌患者進行放療后，由于顳葉損傷，會明顯損害患者的認知功能。對于影像學檢查中無病灶的患者，也可能發(fā)生認知功能障礙。因此需要早期對鼻咽癌放療患者進行全面的認知功能評估。如果患者有認知功能進行性下降，提示可能有潛在的顳葉損傷的問題，即使影像學檢查顱內(nèi)沒有明顯的病灶，也顯示了損傷的可能，患者需要定期進行影像學檢查，及早診斷。評估患者的認知功能，常用的量表有蒙特利爾認知評估（MoCA）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、阿爾茨海默病評估量表的認知部分（ADAS-cog）等。同時要進一步評估精神行為癥狀、語言功能、執(zhí)行功能等。

2.2 CT檢查

采用CT檢查的方式，早期可能沒有陽性改變，影像學的典型表現(xiàn)為出現(xiàn)顳葉指狀低密度水腫灶，病灶大者可發(fā)生占位效應(yīng)[12-13]。晚期放射性腦病可見有囊性病變，腦室呈現(xiàn)擴大，伴有中心液化壞死[14-15]。通過CT增強掃描，有輕微的周邊不規(guī)則強化，或者沒有強化。

2.3 MRI技術(shù)

鼻咽癌患者放療后發(fā)生放射性腦病，其MRI的影像學表現(xiàn)呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。開始雙側(cè)顳葉有白質(zhì)水腫，隨后出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或者點狀的強化灶[16]。實性的增強結(jié)節(jié)呈現(xiàn)環(huán)形增強、中心壞死液化，有明顯的占位效應(yīng)。此外，可能出現(xiàn)一定程度的影像表現(xiàn)與臨床癥狀不相符的問題，臨床癥狀良好，但影像學的表現(xiàn)比較嚴重。放療中心區(qū)周圍白質(zhì)出現(xiàn)明顯腦水腫，可能持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年，有輕度的占位效應(yīng)，或者沒有占位效應(yīng)，在T2WI中呈現(xiàn)高信號的表現(xiàn)，在T1WI中呈現(xiàn)低信號的表現(xiàn)。在晚期階段形成液化壞死時，T2WI高信號和T1WI低信號更加清晰。進行增強掃描時，可見點狀強化或者不規(guī)則環(huán)狀強化[17]。

在應(yīng)用傳統(tǒng)MRI技術(shù)時，放射性腦病、感染性病變、腫瘤復發(fā)等往往鑒別比較困難，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，采用MRI新技術(shù)，能夠促進放射性腦病的早期檢出，以及與其他疾病的鑒別診斷。比如采用彌散加權(quán)成像（DWI）、擴散張量成像（DTI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、磁共振波譜（MRS）。

彌散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一一種檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)方法。鼻咽癌放療后發(fā)生放射性腦病，早期是細胞毒性水腫，隨著病情進展出現(xiàn)血管源性水腫。采用DWI能夠微觀預判早期的損傷，以及潛伏期，幫助及早進行干預治療。

擴散張量成像（DTI）是研究組織水分子隨機運動的一種無創(chuàng)性功能性成像技術(shù)。相比常規(guī)MRI及DWI，DTI能夠更早發(fā)現(xiàn)腦組織中水分子出現(xiàn)的異常微觀運動，從而及早發(fā)現(xiàn)放射性腦病，而且根據(jù)ADCiso的值，可以評估病變的發(fā)展階段。

灌注加權(quán)成像（PWI）相比常規(guī)MRI，能夠更早發(fā)現(xiàn)信號異常，放射性損傷后，早期出現(xiàn)微循環(huán)血壓灌注量下降，可以通過PWI顯示。

磁共振波譜（MRS）能夠從微觀上檢測腦組織內(nèi)的代謝物，包括肌酸、乙酰天門冬氨酸、膽堿等，從而方便鑒別放射性腦病和腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.4 正電子發(fā)射體層顯像術(shù)

正電子發(fā)射體層顯像術(shù)（PET-CT）有利于放射性腦病進行早期診斷，在分子水平上反映損傷組織的代謝狀態(tài)、生化變化等，并且可以鑒別放射性腦病和腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移[18]。

3 鼻咽癌放療后放射性腦病的治療

3.1 藥物治療

一旦確診放射性腦病，要盡早使用糖皮質(zhì)激素治療，比如強的松、氟美松等，同時配合脫水降顱壓、腦細胞激活劑、抗凝治療等，控制和緩解病情[19-20]。甲基強的松龍沖擊治療，使血藥濃度上升，發(fā)生非特異性免疫抑制作用，減輕水腫和炎性反應(yīng)，并且能夠改善脫髓鞘區(qū)傳導功能，改善微循環(huán)灌注，穩(wěn)定血腦脊液屏障，保護神經(jīng)元，防止有害因子侵襲中樞神經(jīng)。丁苯酞能夠增加缺血區(qū)灌注，保護線粒體，改善微循環(huán)，減少神經(jīng)細胞死亡。抗血小板治療在防治放射性腦損傷中有重要的作用，常用藥物有血小板ADP受體拮抗劑、環(huán)氧化酶抑制劑等。

3.2 高壓氧治療

高壓氧能夠刺激內(nèi)皮生長因子生成，促進樹突和軸突再生，提高組織氧分壓，改善腦代謝，激發(fā)細胞和血管修復機制，促進神經(jīng)功能恢復[21-22]。高壓氧通過增加組織氧分壓，能夠提高血管成纖維細胞活力，加速膠原纖維的形成，促進側(cè)支循環(huán)的建立[23]。同時，高壓氧條件下，能夠增強吞噬細胞的活力和吞噬功能，促進壞死組織的清除，以及炎癥的吸收，對機體的變態(tài)反應(yīng)有抑制作用。高壓氧聯(lián)合藥物治療，能夠提高治療效果，有效減少病灶體積，比如聯(lián)合甲強龍、強的松等，有利于患者的治療[24]。

3.3 手術(shù)治療

如果患者長期依賴激素治療，顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能障礙，影像學診斷有占位效應(yīng)，廣泛腦水腫，可以采用手術(shù)的方式，將壞死組織切除[25]。如果患者類固醇治療后仍出現(xiàn)進展性占位效應(yīng)，需要考慮手術(shù)切除治療。如果很難鑒別放射性壞死和腫瘤復發(fā)，并且有明顯的占位效應(yīng)，也需要手術(shù)治療，同時進行活檢明確診斷。

總之，放射性腦病的發(fā)生機制尚不完全明確，目前缺乏特異性治療方法，一旦發(fā)生便不可逆轉(zhuǎn)，早期診斷仍有一定困難。為降低放射性腦病的發(fā)生率，提高放療技術(shù)是臨床關(guān)注的重點，需要積極尋求有效的藥物，及早干預治療放射性腦病，改善患者的預后，提高患者的生活質(zhì)量。

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