林達佳 吳健生 曾長青 陳林昊 黃海嘯

[摘要] 目的 探討右半結腸癌患者回腸周圍淋巴結的轉移特點及相關危險因素。 方法 回顧性分析2012年1月～2018年6月我院收治的259例右半結腸癌患者的臨床病理資料，對回腸周圍淋巴結轉移的相關危險因素進行統計學分析。 結果 本研究中總淋巴結轉移率為44.0%（114/259），而回腸周圍淋巴結總體轉移率僅為5.0%，其中盲腸部位腫瘤的回腸周圍淋巴結轉移率為14.3%。單因素分析顯示回腸周圍淋巴結轉移狀態(tài)在腫瘤位置（P<0.001）、腫瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.001）等因素的差異有統計學意義。Logistic回歸分析顯示盲腸部位的腫瘤其回腸周圍淋巴結轉移風險是其他部位腫瘤的6.97倍（P=0.001，95%CI：2.246～21.626），且N分期為回腸周圍淋巴結轉移的獨立危險因素。 結論 回腸周圍淋巴結在右半結腸癌中轉移率較低，與其他部位的右半結腸癌相比，盲腸癌有較高的回腸周圍淋巴結轉移率;高N分期的右半結腸癌患者有較高的回腸周圍淋巴結轉移率。

[關鍵詞] 右半結腸癌;回腸周圍淋巴結;轉移特點;危險因素

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0055-04

Clinical analysis of metastatic characteristics of lymph node metastasis around the ileum in patients with right colon cancer

LIN Dajia WU Jiansheng ZENG Changqing CHEN Linhao HUANG Haixiao

Department of Gastroenterology， Provincial Clinic College of Fujian Medical University， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the metastasis characteristics and related risk factors of lymph nodes around the ileum in patients with right colon cancer. Methods The clinical and pathological data of 259 patients with right colon cancer admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were retrospectively analyzed， and statistical analysis of risk factors related to lymph node metastasis around the ileum was performed. Results The total lymph node metastasis rate was 44.0%（114/259） in this study， while the overall metastatic rate of lymph node around the ileum was only 5.0%. The lymph node metastasis rate around the ileum in the cecal site tumor was 14.3%. Univariate analysis showed that there was significant difference in tumor location（P<0.001）， tumor differentiation（P=0.013）， TNM stage（P<0.001）， N stage（P<0.001）， and vascular invasion（P=0.001） of lymph node metastasis around the ileum. Logistic regression analysis showed that the risk of lymph node metastasis around the ileum was 6.97 times higher than that of other sites（P=0.001， 95%CI： 2.246-21.626）. N staging was an independent risk factor for lymph node metastasis around the iluem. Conclusion The rate of lymph node metastasis around the ileum is lower than that of right colon cancer. Compared with other right colon cancers， cecal cancer has a higher rate of lymph node metastasis around the ileum. Patients with high N stage right colon cancer have a higher rate of lymph node metastasis around the iluem.

[Key words] Right colon cancer; Lymph nodes around the ileum; Metastatic characteristics; Risk factors

右半結腸切除術是治療右側結腸癌的標準手術方式，它包括對含腫瘤在內的結腸和末端回腸進行整體根治性切除，并進行充分的淋巴結清掃。大多數研究表明應切除距離腫瘤邊緣至少5～10 cm結腸，包括足夠的淋巴結清掃有助于根治性手術后的病理分期及獲得更好的預后。多數研究關注于沿著回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管淋巴結轉移。近期研究表明，日本《大腸癌診療規(guī)約》提倡的D3淋巴結清掃[1]及全結腸系膜切除術[2]（Complete mesocolic excision，CME）可帶來更好的腫瘤學結局。結腸周圍的淋巴結分布主要是沿著供養(yǎng)血管，淋巴結的轉移一般遵循由近及遠的規(guī)律，但也存在著跳躍式轉移的可能，因此末端回腸系膜作為回結腸動脈的一個分支區(qū)域是右半結腸癌的可能淋巴結轉移部位，需進行完整切除。目前較少研究報道回腸系膜淋巴結的轉移特點，本文旨在分析右半結腸癌患者回腸系膜淋巴結轉移的特點及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2018年6月福建省立醫(yī)院收治的右半結腸癌患者259例進行回顧性研究。納入標準：①病理證實結腸腺癌;②腫瘤位置位于盲腸、升結腸或結腸肝曲者;③一般情況可耐受手術;④行標準的右半結腸切除術或者擴大右半結腸切除術者。排除標準：①年齡>80歲;②既往或同時患有其他部位腫瘤;③既往放療或化療病史;④因出血、梗阻、穿孔行急診手術者。

收集所有患者的臨床病理資料，淋巴結根據《中國結直腸癌診療規(guī)范》[3]分為腸旁淋巴結、中間淋巴結和系膜根部淋巴結3組，標本處理時將回腸周圍淋巴結分檢出并單獨送檢。按美國癌癥聯合委員會（AJCC）結腸癌TNM分期（2017年第8版）[4]對腫瘤進行分期。

1.2 手術方法

根據Hohenberger等[2]于2009年提出的全結腸系膜切除術的概念（Complete mesocolic excision，CME）對所有患者進行標準化手術切除。切除范圍包括末端回腸10 cm及其系膜、右半結腸（包含腫瘤在內、腫瘤遠端至少10 cm結腸）及其相應系膜淋巴結清掃（清掃至系膜根部淋巴結）。

1.3觀察指標

將患者分成回腸周圍淋巴結陽性轉移組和陰性轉移組，統計分析兩組間患者的年齡、性別、腫瘤位置、手術方式、腫瘤大小、腫瘤分化程度、TNM分期、T分期、N分期、脈管侵犯情況、神經侵犯情況、MSI狀態(tài)。

1.4 統計學處理

所收集的數據應用SPSS23.0軟件進行統計學處理分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，差異采用獨立樣本t檢驗;回腸周圍淋巴結轉移陽性和陰性兩組之間基本特征采用χ2檢驗或Fishers確切概率法檢驗進行單因素分析，顯著性差異因素采用Logistic 回歸進一步分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者的臨床病理特點

根據納入標準和排除標準，共259例患者納入本研究。其中，男130例（50.2%），女129例（49.8%）;年齡26～80歲，平均（62.02±11.75）歲;行腹腔鏡手術者227例（87.6%），開腹手術者32例（12.4%），總淋巴結轉移率為44.0%（114/259），回腸周圍淋巴結轉移率為5.0%（13/259）。單因素分析顯示：回腸周圍淋巴結轉移狀態(tài)在腫瘤位置（P<0.001）、腫瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.001）及神經侵犯情況（P=0.033）等因素存在統計學差異（表1）。Logistic多因素回歸分析顯示：腫瘤位置（P=0.001）及N分期（P=0.023）為回腸周圍淋巴結轉移的獨立危險因素（表2）。

2.2 盲腸部位結腸癌的臨床病理特點

本研究中腫瘤位置位于盲腸者為56例（21.6%）。其中男27例（48.2%），女29例（51.8%）;年齡32～79歲，平均（58.70±12.12）歲;行腹腔鏡手術者47例（83.9%），開腹手術者9例（16.1%），總淋巴結轉移率為42.9%（24/56），回腸周圍淋巴結轉移率為14.3%（8/56）。亞組單因素分析顯示：回腸周圍淋巴結轉移狀態(tài)在腫瘤分化程度（P=0.005）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.026）等因素存在統計學差異（表3）。但在亞組Logistic多因素回歸分析結果僅N分期為回腸周圍淋巴結轉移的獨立危險因素（P=0.020）（表4）。

3討論

右半結腸切除并D3淋巴結清掃術及全結腸系膜切除術（CME）是建立在淋巴結引流特點及胚胎發(fā)育學的基礎上，能維持良好的手術平面，減少術中出血量，增加淋巴結檢出數目[5]，加快術后恢復[6，7]。淋巴結檢出數的增加有利于更精確的N分期及TNM分期，以更好地指導術后的輔助治療及隨訪策略的制定。本文研究結果顯示右半結腸癌出現回腸周圍淋巴結轉移率為5.0%，為低轉移率的區(qū)域淋巴結，比我國臺灣學者Lan YT等[8]研究中右半結腸癌的回腸周圍淋巴結轉移率（6.8%）低，其報道的103例盲腸癌和升結腸癌的回腸周圍淋巴結轉移率分別為10.6%和3.6%，且均出現在Ⅳ期的患者中，總體轉移率為6.8%，但其未納入結腸肝曲部位的腫瘤，本文數據中結腸肝曲部位腫瘤97例（占37.5%）且均無回腸周圍淋巴結的轉移。

早期日本學者Toyota S[9]報道275例右半結腸癌患者回腸周圍淋巴結轉移的分布特點，發(fā)現回腸周圍淋巴結轉移集中在回腸末端的5 cm內，并提出切除回腸末端10 cm的腸管為最佳手術切除范圍，但是文章中并未研究腫瘤部位對回腸周圍淋巴結轉移的影響。本文單因素分析和多因素分析均顯示腫瘤位置與回腸周圍淋巴結的轉移具有相關性，盲腸部位的腫瘤有更高的回腸周圍淋巴結傾向，其風險比為6.970（P=0.001，95%CI：2.246～21.626）。Kamocki ZK等[10]將結腸腫瘤形態(tài)學和組織病理學參數作為腫瘤擴散預測因素進行研究，提出原發(fā)性結腸腫瘤的環(huán)周定位是其轉移潛能的重要預測指標，系膜側腫瘤易發(fā)生淋巴結轉移，同樣支持腫瘤位置對淋巴結轉移的影響。

結腸癌淋巴結的轉移規(guī)律一般是遵循由近及遠的原則，但也存在著跳躍式轉移的現象。一項單中心前瞻性觀察性研究報道右半結腸癌患者出現淋巴結跳躍式轉移的發(fā)生率為14.8%[11]，其機制尚不明確。右半結腸癌回腸周圍淋巴結轉移率較低的原因及機制目前尚不明確，可能與末段回腸內豐富的淋巴組織有關。豐富的黏膜相關淋巴組織構成區(qū)域免疫系統的一部分，在一定程度上起到抑制腫瘤轉移的作用，具體的機制需要對腫瘤微環(huán)境及腫瘤區(qū)域淋巴結微環(huán)境進一步研究而闡明[12]。

本文在右半結腸癌患者及盲腸癌患者亞組分析中均提示回腸周圍淋巴結的轉移與腫瘤的分化程度相關，這與腫瘤的生物學特性一致，低分化程度的腫瘤細胞具有更強的侵襲性和較差的預后。兩組的分析結果中均提示，較高的TNM分期（尤其N分期）、脈管侵犯陽性均有較高的回腸周圍淋巴結轉移風險，與韓國學者Kang SI等[13]的報道有部分相似之處。但多因素Logistic回歸分析僅顯示腫瘤位置及N分期為回腸周圍淋巴結轉移的獨立危險因素，仍需要更大的樣本量進一步驗證。

目前，術前影像學檢查尚缺乏可靠的標準用以判斷回腸周圍淋巴結是否存在腫瘤轉移，因為小腸系膜的淋巴系統尤其是末段回腸腸壁及系膜內的淋巴網絡密集，多種疾病科引起小腸系膜淋巴結增生（如炎癥、感染、增生性疾病等）[14]，因此難以在術前判斷腫大的淋巴結是否由腫瘤轉移引起。因此，若術中發(fā)現腫瘤位于回盲部、淋巴結臨床分期較晚及術前病理提示分化程度差者，需要更徹底地清掃末端回腸系膜處的淋巴脂肪組織。然而，回腸末段作為結合型膽汁酸和維生素B12吸收的重要部位[15]，對患者術后營養(yǎng)狀態(tài)的維持起重要作用，對于非回盲部的右半結腸癌，是否可相應減少末端回腸的切除范圍，這有待于更大數據的研究。

綜上所述，本研究提示回腸周圍淋巴結轉移率在右半結腸癌中轉移率較低，但具有一定的特點及相關的危險因素。盲腸部位腫瘤有較高的回腸周圍淋巴結轉移風險;高N分期的右半結腸癌患者有較高的回腸周圍淋巴結轉移率。

[參考文獻]

[1] Watanabe T，Muro K，Ajioka Y，et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum（JSCCR） guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer[J]. Int J Clin Oncol，2018，23（1）：1-34.

[2] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al. Standardized surgery for colonic cancer：Complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學會腫瘤學分會. 中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[J].中華外科雜志，2018，（4）：241-258.

[4] Jessup JM，Goldberg RM，Asare EA. AJCC cancer staging manual[M].8th Edition. Springer-Verlag. New York，2017：251-274 .

[5] 余開平，朱玲華. 右半結腸癌完全結腸系膜切除術清掃腸系膜根部淋巴結效果觀察[J].浙江醫(yī)學，2015，（12）：1073-1075，1078.

[6] 沈杰，張歡樂. 完整結腸系膜切除術在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用[J].中國現代醫(yī)生，2019，57（1）：57-59，64.

[7] 黎介壽. 營養(yǎng)支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2015，22（2）：65-67.

[8] Lan YT，Lin JK，Jiang JK，et al. Significance of lymph node retrieval from the terminal ileum for patients with cecal and ascending colonic cancers[J]. Ann Surg Oncol，2011，18（1）：146-152.

[9] Toyota S，Ohta H，Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer[J]. Dis Colon Rectum，1995，38（7）：705-711.

[10] Kamocki ZK，Wodyńska NA，Zurawska JL，et al. Significance of selected morphological and histopathological parameters of colon tumors as prognostic factors of cancer spread[J]. Turk J Gastroenterol，2017，28（4）：248-253.

[11] 崔艷成，高志冬，韓龍，等. 右半結腸癌淋巴結跳躍轉移高危因素單中心前瞻性觀察性研究[J].中國實用外科雜志，2015，（6）：659-663.

[12] Ji RC. Lymph nodes and cancer metastasis：New perspectives on the role of intranodal lymphatic sinuses[J]. Int J Mol Sci，2016，18（1）：51.

[13] Kang SI，Kim DW，Shin E，et al. Clinical significance of lymph node metastasis in the mesentery of the terminal ileum in patients with right-sided colon tumors at different locations[J]. Dis Colon Rectum，2018，61（6）：692-697.

[14] 陳飛翔，龔沈初，何伯圣. 腸系膜淋巴結解剖及影像技術在診斷中的應用[J].轉化醫(yī)學電子雜志，2017，4（8）：82-85.

[15] 向波. 回盲部和右半結腸切除后對人體代謝的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志，1999，（5）：321-323.