陳麗娜 韓子華 柯莽

[摘要] 目的 探討認知行為干預對老年膀胱癌造口患者自我效能、應對能力及心理健康狀況的影響。 方法 選取2015年6月～2018年6月期間在本院就診的老年膀胱癌行尿道改道腹壁造口術(shù)患者共58例。隨機分為觀察組與對照組，各29例。兩組患者均予以常規(guī)的術(shù)后治療與干預，觀察組患者在此基礎上予以認知行為干預。兩組患者均干預3個月，分別在干預前后對患者進行自我效能、應對能力及心理健康狀況評估。 結(jié)果 干預3個月后，兩組患者GSES評分、SCSQ積極應對總分與消極應對總分均較前有所改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者改善的幅度較對照組更為顯著（P<0.05）。干預3個月后，兩組患者SAS、SDS評分均較治療前有所下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降的幅度較對照組更為顯著（P<0.05）。 結(jié)論? 認知行為干預老年膀胱癌造口患者能有效改善其自我效能與積極應對方式，緩解患者負性情緒與消極應對方式。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌造口;認知行為干預;自我效能;應對能力;心理健康狀況

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0109-04

Influence of cognitive behavioral intervention on self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of senile patients with bladder ostomy

CHEN Lina? ?HAN Zihua? ?KE Mang

Department of Urology， Enze Hospital of Taizhou Enze Medical Center （Group） in Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of cognitive behavioral intervention on self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of senile patients with bladder ostomy. Methods 58 cases of senile patients with bladder cancer， who were given the urethral retrosternal incision in the hospital during the period from June 2016 to June 2018， were selected and divided into observation group and control group at random， with 29 cases of patients in either group. The patients in two groups were given routine medical treatment and intervention after the operation， and the patients in observation group were given cognitive behavioral intervention， for 3 months for patients in two groups. The self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of patients in two groups were evaluated respectively before and after intervention. Results After 3 months' intervention，the GSES， SCSQ positive coping and negative coping scores of patients in two groups were improved（P<0.05 or P<0.01）， and the improvement rates of patients in observation group were much higher than those in control group（P<0.05）. After 3 months' intervention， the SAS and SDS of patients in two groups were declined than before（P<0.05 or P<0.01）， and the declining rates of patients in observation group were higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion The cognitive behavior intervention on senile patients with bladder ostomy can effectively improve self-efficacy and positive coping mode and release negative attitude and negative coping mode.

[Key words] Bladder ostomy; Cognitive behavior intervention; Self-efficacy; Coping capacity; Mental health condition

膀胱癌好發(fā)于老年男性，手術(shù)是治療膀胱癌的首選，膀胱全切聯(lián)合尿道改道是最常用的手術(shù)方式，其療效肯定[1-2]。但由于術(shù)后尿道的改變，患者需長期攜帶尿袋，給其生活和心理造成嚴重的影響，部分患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[3-4]。因此術(shù)后進行有效的干預是改善患者預后的關(guān)鍵。認知行為干預能夠通過改變患者的不良認知來達到提高患者自信心、激發(fā)患者自我效能及應對能力的作用[5-6]。本研究觀察了認知行為干預對老年膀胱癌造口患者的自我效能、應對能力及心理健康等情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月期間在本院就診的老年膀胱癌患者共58例。納入標準[7]：（1）所有患者均采用手術(shù)治療并通過術(shù)后病理診斷確診為膀胱癌;（2）均接受尿道改道手術(shù)并于腹壁造口。排除標準[8]：（1）伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病，如膀胱結(jié)石、膀胱炎等;（2）伴有全身其他部位惡性腫瘤;（3）伴有認知功能障礙或精神障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各29例。兩組患者的性別、年齡、病程時間、腫瘤臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均予以膀胱癌手術(shù)治療并行尿道改道腹壁造口，術(shù)后予以常規(guī)的護理及干預，包括術(shù)后監(jiān)測生命體征、健康知識宣教、造口護理、合理飲食、早期康復指導等。觀察組患者在此治療的基礎上予以認知行為干預，包括：（1）認知評估：采取一對一的方式評估患者對于疾病和預后的認知，觀察患者情緒，了解其心理狀態(tài)、真實感受和遇到的困難。（2）認知干預：向患者詳細介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并與患者分享治療成功的病例，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。從家庭及社會方面等方面給予患者幫助和鼓勵，緩解患者的負性情緒。同時根據(jù)每位患者的心理狀態(tài)及不良認知進行個體化干預，并進行再次評估，對于未能及時糾正的錯誤認知的患者應進行重復性的干預直至其重塑正確的認知方式，對于疾病能夠進行正確的應對。（3）行為干預：指導患者建立健康的飲食習慣和生活方式，根據(jù)個體情況制定行為訓練方式及訓練時間：包括放松練習、音樂療法、不同強度的運動干預等，每天2～3次，每次15～30 min。（4）心理治療：由心理醫(yī)師評估患者的不良情緒和心理障礙，根據(jù)患者情況制定心理干預措施方案，采用親切的交談方式與患者溝通，緩解患者焦慮、抑郁、恐懼的情緒。兩組患者均干預3個月，分別在干預前與干預3個月后對患者進行自我效能、應對能力及心理健康狀況評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能評估標準[9]? 采用自我效能量表（General self-efficacy scale，GSES）進行自我效能評估，包括：10個有關(guān)自我信念的句子，根據(jù)回答情況進行評分，完全不正確為1分、尚可正確為2分、多數(shù)正確為3分、完全正確為4分?？偡?0～40分，得分越高表示患者的自我效能越好。

1.3.2 應對能力評估標準[10]? 采用簡易應對方式問卷（Simplified coping style questionnaire，SCSQ）進行應對能力評估，包括：20個有關(guān)應對方式的句子，1～12條反應積極應對特點，13～20條反應消極應對特點，根據(jù)回答情況進行評分，不采取為1分，偶爾采取為2分，有時采取為3分，經(jīng)常采取為4分。

1.3.3 心理健康評估標準[11]? 采用Zung制定的焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）進行焦慮、抑郁程度評定。SAS共20小項，按癥狀分為1～4分，20項分數(shù)相加乘以1.25為總分，總分≥50分為焦慮，分數(shù)越高焦慮程度越重。SDS共20小項，按癥狀分為1～4分，20項分數(shù)相加乘以1.25為總分，總分≥51分為抑郁，分數(shù)越高表示患者的抑郁程度越重。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間差異與組內(nèi)差異比較分別采用成組t檢驗與配對t檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后GSES、SCSQ評分比較

干預前，兩組患者GSES評分、SCSQ積極應對總分與消極應對總分比較相接近（P>0.05）。兩組患者GSES評分、SCSQ積極應對總分與消極應對總分均較前有所改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者改善的幅度較對照組更為顯著（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預前后心理健康狀況SAS、SDS評分的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較相接近（P>0.05）。干預3個月后，兩組患者SAS、SDS評分均較治療前有所下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降的幅度較對照組更為顯著（P<0.05）。見表3。

3 討論

膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，也是全身常見的十大腫瘤之一，是我國發(fā)病率最高的泌尿生殖系腫瘤[12]。膀胱癌發(fā)病原因尚不明確，與外界環(huán)境、生活習慣及遺傳等因素相關(guān)，近年來，由于環(huán)境污染的增多和生活習慣的改變，我國的膀胱癌發(fā)病率逐漸升高[13]。手術(shù)是治療膀胱癌的有效手段，能夠有效延長患者的生存時間。膀胱癌尿道改流術(shù)式較多，其中原位尿流改道是膀胱全切術(shù)后下尿路重建的金標準[14-15]，手術(shù)后會改變患者的排尿方式及腹部形態(tài)，并需要隨身攜帶尿袋，這會嚴重損害患者對自我形象的評價，有研究顯示膀胱癌術(shù)后患者自我形象的評價與腸造口患者相近，處于較低的水平[16-17]。而較差的自我形象評價會影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)患者會出現(xiàn)一定的心理健康問題，有研究顯示這些問題在焦慮、抑郁、強迫癥狀因子、軀體化及人際關(guān)系敏感上表現(xiàn)最為突出[18-19]。而部分嚴重患者會出現(xiàn)自我效能的改變及消極應對疾病等情況，患者會在術(shù)后出現(xiàn)悲觀、絕望的情緒從而排斥正常的社會活動，甚至出現(xiàn)自暴自棄放棄后續(xù)治療從而影響手術(shù)治療效果，降低患者生存質(zhì)量[20]。因此對膀胱癌術(shù)后患者采取有效的干預措施提高患者自我效能及積極應對能力，減輕患者負性情緒的出現(xiàn)是改善患者預后的關(guān)鍵。

認知行為干預是一種新型的心理-社會干預模式，起源于心理學、行為學及教育學，其核心內(nèi)容是將行為和認知心理學的基本原理相結(jié)合，通過分析并糾正患者對疾病及治療相關(guān)知識的錯誤認知，建立正確的認知方式，并通過開展行為訓練來緩解患者生理、心理等方面的壓力[21]。以往認知行為干預常常使用于學生的學習障礙治療中，近年來，其逐漸應用于一些慢性疾病導致的負性情緒的干預治療中，負性情緒會導致患者體內(nèi)免疫功能下降，造成炎性因子水平升高及兒茶酚胺的過量分泌從而出現(xiàn)一系列的心腦血管不良事件，而認知行為干預能通過減輕患者的情緒障礙從而減少心腦血管不良事件的發(fā)生[22-23]。但認知行為干預較少應用于惡性腫瘤患者的干預治療中，本研究結(jié)果顯示干預3個月后觀察組患者的GSES評分、SCSQ積極應對總分與消極應對總分改善幅度均優(yōu)于對照組。這表明通過認知行為干預能夠糾正患者的錯誤認知，重塑正確的認知行為方式，因此患者的自我效能情況能夠得到大幅度的提升，患者能夠更加認同自己的行為和生活。而行為訓練通過放松訓練、家庭與社會支持等方式能使患者處于較為放松的狀態(tài)，患者交感神經(jīng)興奮性降低，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)緩解應激引起的不良心理反應，使患者能積極的應對疾病，減少消極事件的發(fā)生。同時患者錯誤認知行為的糾正也能使患者更好的融入家庭與社會，減少負性情緒的發(fā)生，因此干預后觀察組患者的SAS、SDS評分改善更為明顯。

總之，采用認知行為干預老年膀胱癌造口患者能有效改善其自我效能與積極應對方式，緩解患者負性情緒與消極應對方式。

[參考文獻]

[1] 王曉東，王元林，石華，等.腹腔鏡與開放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（2）：42-45.

[2] 王文佳，李勝文.膀胱癌術(shù)后尿道改道與膀胱替代的現(xiàn)狀與進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（2）：188-191.

[3] Margaret L，Geraldine M，Vicki L，et al. Patients bowel symptom experiences and self-care strategies following sphinctersaving surgery for rectal cancer[J]. J Clin Nursing，2014，23（15-16）：2343-2354.

[4] 張紅琴.個體化心理干預對腹壁造口尿流改道患者生活質(zhì)量的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（1）：124-126.

[5] Zaman MJ，Philipson P，Chen R，et al. South Asians and coronary disease：Is there discordance between effects on incidence and prognosis？[J]. Heart，2013，99（10）：729-736.

[6] Yan Y，Sun YG，Xue -Ping DU. Evaluation of the effect of calcaneus quantitative ultrasound bone mineral densitytest on the screening of osteoporosis in postmenopausal women[J]. Chinese? General Practice，2016，24（13）：185-186.

[7] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：61-62.

[8] 趙繼明，祝筠.膀胱癌患者手術(shù)前后生命質(zhì)量變化及影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2017，24（15）：1030-1034.

[9] 陳雪萍，張金菊.自我效能教育對膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（6）：121-124.

[10] 明瑩瑩，郭艷俠.認知行為干預對老年膀胱癌造口患者自我效能及應對能力的影響[J].中國醫(yī)刊，2018，53（3）：327-330.

[11] 項偉，黃宇理，馬賓，等.認知行為干預對伴發(fā)焦慮抑郁急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量及預后的影響[J].中華全科醫(yī)學，2018，16（2）：207-209.

[12] 孫志平，王婷.社會支持度對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2017， 24（6）：761-764.

[13] Siddiqui KM，Izawa JI. Ileal conduit：Standard urinary diversion for elderly patients undergoing radical cystectomy[J].World J Urol，2016，34（1）：19-24.

[14] 趙中逍.全膀胱切除術(shù)不同尿流改道術(shù)式在膀胱癌治療中的應用價值[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（24）：125-126.

[15] Jin BC，Ji YL，Kim SW，et al. Patient selection of urinary diversion methods among patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer[J].Int J Urol，2016，23（4）：49.

[16] 陳滿宇，呂龍，何秋山.直腸癌造口患者術(shù)后心理健康、應對方式與生存質(zhì)量的影響[J].中國腫瘤，2016，25（2）：103-106.

[17] 薛勝，汪盛，李慶文，等.膀胱全切不同尿道改道術(shù)后生活質(zhì)量評估分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（4）：300-303.

[18] 雷奕，黃英凡，吳蕓，等.認知行為療法對膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響[J].中國癌癥防治雜志，2018， 10（3）：244-247.

[19] 李欣慰，張紅，商嬌燕，等.膀胱癌造口患者心理健康狀況和生存質(zhì)量的關(guān)系[J].中國健康心理學雜志，2018， 26（3）：344-348.

[20] 褚曉娜.健康信念模式對老年膀胱癌尿道改流患者自護能力及生活質(zhì)量的影響[J].中國慢性病預防與控制，2017，25（11）：869-872.

[21] Shimodera S，Watanabe N，F(xiàn)urukawa TA，et al. Change in quality of life after brief behavioral therapy for insomnia in concurrent depression：Analysis of effects of a randomized controlled trial[J].J Chin Sleep Med，2014，10（4）：433-439.

[22] Fiedorowicz JG，He J，Merikangas KR. The association between mood and anxiety disorders with vascular diseases and risk factors in a nationally representative sample[J].J Psychosom Res，2011，70（2）：145-154.

[23] 季燕華.認知行為干預對冠心病患者負性心理和生活質(zhì)量的研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018，15（4）：542-544.