于莎　李江慧　龍慧　匡延平

摘要：目的??探討左歸丸加減在卵巢儲(chǔ)備功能降低（DOR）腎陰虛證不孕患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?回顧性分析2016年1月-2018年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科行IVF-ET治療至少2個(gè)促排卵周期的20例DOR患者的臨床資料。第1周期（未使用左歸丸加減）為中藥處理前組（52周期）;之后予左歸丸加減口服至少3個(gè)月（中藥持續(xù)干預(yù)），再次進(jìn)入促排卵周期為中藥處理組（46周期）。比較患者2個(gè)周期促排卵結(jié)局。結(jié)果 ?經(jīng)左歸丸加減治療后，再次接受IVF-ET治療可獲得有效胚胎的周期比率由28.3%升至57.6%（P<0.05）。治療前后周期的促性腺激素（Gn）用量、促排天數(shù)、治療結(jié)束直徑≥10 mm卵泡數(shù)、治療結(jié)束直徑≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)（率）、成熟卵數(shù)（率）、受精卵數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?左歸丸加減可提高DOR腎陰虛證不孕患者獲得有效胚胎的周期比率，在一定程度上提高IVF-ET治療效率。

關(guān)鍵詞：左歸丸;卵巢儲(chǔ)備功能下降;腎陰虛證;體外受精-胚胎移植;獲得有效胚胎的周期比率

中圖分類號(hào)：R271.917.5 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0029-05

Effects of Modified Zuogui?Pills Combined with IVF-ET on DOR Patientswith Kidney-yin Deficiency

YU Sha， LI Jianghui， LONG Hui， KUANG Yanping

Shanghai Ninth Peoples?Hospital?Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011， China

Abstract： Objective?To explore the application value of modified Zuogui?Pills?in IVF-ET treatment of infertility patients with diminished ovarian reserve （DOR） and kidney-yin deficiency syndrome. Methods?A retrospective study was conducted according to?the clinical?data of 20 DOR patients treated with IVF-ET in the Department of Assisted Reproduction of Shanghai Ninth Peoples Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University from January 2016 to June 2018. Modified Zuogui?Pills were not used in the first cycle and was regarded as the pretreatment group （52?cases）， and later modified Zuogui?Pills were orally taken for at least 3 months （TCM continuous intervention）. The treatment group （46?cases） was given modified Zuogui?Pills oral pretreatment before entering the second treatment cycle. 2 cycles of promoting ovulation outcome of patients were compared.?Results?After treatment of modified Zuogui?Pills， the cycle ratio of effective embryos obtained by IVF-ET treatment increased from 28.3% to 57.6% （P<0.05）.?There was?no statistical?significance?in Gn dosage， days of ovulation stimulation， number of follicles （≥10 mm and ≥14 mm） at the end of treatment， number and the rate of oocytes retrieved，?metaphase II?oocytes， fertilized oocytes and the number of viable embryos （P>0.05）. Conclusion?Modified Zuogui?Pills can increase the cycle ratio of effective embryos in patients with DOR and kidney yin deficiency， and improve the efficiency of IVF-ET treatment to some extent.

????Keywords：?Zuogui?Pills;?diminished ovarian reserve;?kidney yin deficiency;?IVF-ET;?the rate of obtaining effective embryos cycle

卵巢儲(chǔ)備是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)存留原始卵泡的數(shù)量及質(zhì)量，反映女性的生育潛能。卵巢儲(chǔ)備功能降低 （diminished ovarian reserve，DOR）導(dǎo)致卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵子數(shù)量和質(zhì)量均下降，生育能力隨之下降^[1]。DOR在不孕人群的發(fā)生率約為10%，隨著年齡增長(zhǎng)而不斷升高^[2]。DOR患者在接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療時(shí)，卵巢反應(yīng)性降低（POR），臨床上多通過(guò)改良促排卵方案（如微刺激方案、高孕激素促排卵方案等）^[3-6]，補(bǔ)充脫氫表雄酮（DHEA）^[7-8]，添加生長(zhǎng)激素（GH）^[9]等以提高DOR患者卵巢反應(yīng)性，但獲卵數(shù)卻減少，卵子質(zhì)量下降，臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率增加，嚴(yán)重影響IVF-ET治療的成功率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，“補(bǔ)腎”是治療DOR的基本原則。中醫(yī)治療可增加卵泡數(shù)量，提高卵子質(zhì)量，改善卵巢儲(chǔ)備功能^[10-11]。本研究回顧性分析DOR腎陰虛證不孕患者采用中藥治療前后的取卵周期結(jié)局，探討左歸丸加減在IVF-ET治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月-2018年6月于本院輔助生殖科行IVF-ET治療至少2個(gè)取卵周期的20例DOR患者共計(jì)98個(gè)取卵周期的臨床資料。本文采用自身前后對(duì)照研究，未使用左歸丸預(yù)處理的取卵周期為中藥處理前組（52周期）;口服左歸丸加減至少3個(gè)月后再次進(jìn)入的取卵周期為中藥處理組（46周期）。2次促排卵周期間隔3～12個(gè)月。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（滬九院倫審[2016]04號(hào)）。

1.2 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)統(tǒng)一的DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照POR博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)^[12]及《婦產(chǎn)科學(xué)》^[13]擬定。①雙側(cè)卵巢的竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）<5個(gè);②10 mIU/mL<基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）<40 mIU/mL;③抗苗勒氏管激素（AMH）<1.1 ng/mL。

1.3 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[14]和《中醫(yī)婦科學(xué)》^[15]擬定腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①月經(jīng)先期：連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上月經(jīng)周期提前7 d以上，月經(jīng)量基本正常;②月經(jīng)后期：連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上月經(jīng)周期延后7 d以上，月經(jīng)量基本正常;③月經(jīng)過(guò)少：月經(jīng)量較以往明顯減少，經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈，月經(jīng)周期基本正常。次癥：腰骶酸痛，頭暈耳鳴，潮熱，失眠多夢(mèng)，性欲減退，神疲乏力。舌脈：舌光少苔，脈細(xì)或數(shù)。具備主癥①③或②③，次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①接受IVF-ET治療的不孕癥患者;②年齡25～45歲;③有規(guī)律自發(fā)的月經(jīng)周期;④符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;⑤近3個(gè)月未使用激素或其他藥物治療者;⑥患者均簽署知情同意書(shū)。

1.5 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①多囊卵巢綜合征者;②子宮肌腺癥或合并子宮畸形者;③伴全身系統(tǒng)性疾病不宜妊娠者;④伴生殖道腫瘤者。

1.6 ?脫落標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能配合治療，主動(dòng)提出退出研究者;②未按本研究規(guī)定治療者;③資料不全、中途失訪者。

1.7 ?治療方法

1.7.1 ?促排卵方案

高孕激素狀態(tài)下促排卵方案（PPOS方案）：月經(jīng)第3日予安宮黃體酮10 mg/d，5 d后，每隔2～4 d進(jìn)行超聲并測(cè)定血清性激素。隨著卵泡發(fā)育，雌激素不斷上升，在負(fù)反饋?zhàn)饔孟翭SH下降，當(dāng)FSH≤8.0 mIU/mL，予低劑量尿促性素（HMG，上海麗珠制藥有限公司，75 IU/支）75～150 IU/d促進(jìn)卵泡后期的發(fā)育，當(dāng)2個(gè)及以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，醋酸曲普瑞林注射液，德國(guó)輝凌制藥有限公司）0.1 mg及絨毛膜促性腺激素（HCG，上海麗珠制藥有限公司）1000 IU誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

微刺激方案：自月經(jīng)第3日起口服克羅米芬（塞浦路斯高特制藥，50 mg/粒）50 mg，每日1次;月經(jīng)第5日起注射HMG?150 IU，隔日1次，當(dāng)1個(gè)卵泡直徑>20 mm或3個(gè)卵泡直徑>18 mm，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

拮抗劑方案：自月經(jīng)第3日起注射HMG?75～150 IU，在使用HMG第5～6日加注GnRH拮抗劑（醋酸西曲瑞克，0.25 mg/支，默克雪蘭諾）0.125～0.25 mg直至誘發(fā)排卵日。當(dāng)2個(gè)及以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg及HCG 1000 IU誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

自然周期方案：自月經(jīng)第7日起行陰道超聲監(jiān)測(cè)，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥13 mm，血清雌二醇（E2）≥150 pg/mL，需隔日或每日行陰道超聲監(jiān)測(cè)，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm且未出現(xiàn)促黃體生成素（LH）峰，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg及HCG 1000 IU誘發(fā)排卵，次日予芬必得（0.2 g/粒，中美天津史克制藥有限公司）0.6 g口服，32～36 h取卵。當(dāng)出現(xiàn)LH峰（≥20 IU/mL），不予醋酸曲普瑞林注射液誘發(fā)排卵，僅予芬必得0.6 g口服，根據(jù)LH峰出現(xiàn)時(shí)間，推斷取卵時(shí)間，一般在LH峰出現(xiàn)后18～30 h取卵。

1.7.2 ?中藥治療

左歸丸組成：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，川牛膝12 g，菟絲子12 g，鹿角膠9 g，龜甲膠9 g。伴經(jīng)行血塊、經(jīng)色紫黑、舌邊有瘀斑、脈沉澀，少佐理氣活血藥如桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參;伴腹脹、便秘、大便干結(jié)，加麻子仁、白芍、大黃、枳實(shí)、厚樸;伴神疲乏力、食少便溏、夜寐欠安，加黨參、白術(shù)、炙甘草、丹參、當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志（農(nóng)本方顆粒劑）。每日1劑，每次100 mL，早晚餐后30 min分服。

所有患者中藥治療至少3個(gè)月后，再次進(jìn)入促排卵周期（促排期間中藥持續(xù)干預(yù)），促排卵方案同上。

1.8 ?取卵、授精及胚胎質(zhì)量評(píng)估

在陰道B超引導(dǎo)下取卵，抽取所有直徑>10 mm的卵泡。取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況，采用體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射。

根據(jù)胚胎原核評(píng)分、發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)等參數(shù)，卵裂球的大小、形態(tài)、數(shù)目、胞質(zhì)情況、碎片比例分為4級(jí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分^[16]。Ⅰ級(jí)：胚胎卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則且胞質(zhì)均勻清晰，碎片無(wú)或<10%;Ⅱ級(jí)：胚胎卵裂球不等，且形態(tài)欠規(guī)則，碎片10%～24%;Ⅲ級(jí)：胚胎卵裂球大小不均等，碎片25%～50%;Ⅳ級(jí)：胚胎卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片>50%。Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵周期獲得優(yōu)質(zhì)胚胎以玻璃化方法進(jìn)行全胚冷凍保存，剩余未達(dá)到優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，至囊胚形成后冷凍。

1.9 ?觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)，次要觀測(cè)指標(biāo)包括基礎(chǔ)血清性激素FSH、LH、E2、孕激素（P）水平，AFC，促性腺激素（Gn）用量及促排天數(shù)、誘發(fā)排卵日直徑≥14 mm及直徑≥10 mm卵泡，獲卵數(shù)（率）、正常受精數(shù)（率）、卵裂數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)，周期取消率，獲得有效胚胎的周期比率。

1.10 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x（—）±s表示，正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組一般資料比較

本研究最終收集20例DOR患者共計(jì)98個(gè)取卵周期，其中中藥處理前組取卵周期52個(gè)，中藥處理組取卵周期46個(gè)。中藥處理組的無(wú)可用胚胎次數(shù)較中藥處理前組增加1倍（P<0.05）。中藥處理組基礎(chǔ)FSH、LH水平較處理前有增加趨勢(shì)（P>0.05），E2水平明顯增加（P<0.05），P無(wú)明顯變化（P>0.05）。2組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往移植失敗次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?2組促排卵結(jié)局比較

2組所采用的促排卵方案無(wú)明顯變化。中藥處理組促排過(guò)程中所需要的Gn用量有所下降，促排天數(shù)較中藥處理前組有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

采用左歸丸加減預(yù)處理后，再次接受IVF-ET治療能獲得有效胚胎的周期比率提高（P<0.05）。促排結(jié)束后，在獲卵數(shù)（率）、成熟卵數(shù)（率）、受精卵數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)方面，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3。中藥處理前組有3例因促排過(guò)程中無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)、1例提前排卵導(dǎo)致周期取消，中藥處理組2例因促排過(guò)程中無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)、1例提前排卵導(dǎo)致周期取消。

3 ?討論

DOR屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。腎中精氣充盛，天癸成熟，月經(jīng)來(lái)潮而有子，標(biāo)志著卵巢生殖周期活動(dòng)的開(kāi)始;腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經(jīng)閉絕，形壞而無(wú)子，提示卵巢生殖功能結(jié)束。所以，腎與卵巢生理功能密切相關(guān)，主宰著女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退，腎對(duì)卵巢生理功能的實(shí)現(xiàn)起決定性作用。腎中精氣的生理效應(yīng)包括腎陰和腎陽(yáng)，腎陰虧虛，施化乏源，血?？仗摚瑒t月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)啵纭夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》言：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！蹦I陽(yáng)虧虛，推動(dòng)乏力，即可導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，胞脈閉阻。因此，治療DOR應(yīng)滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)或陰陽(yáng)雙補(bǔ)。為保證試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性，我們僅選擇了DOR腎陰虛證患者，采用育陰涵陽(yáng)代表方左歸丸進(jìn)行預(yù)處理。

左歸丸出自《景岳全書(shū)·新方八陣》，由熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠及龜甲膠組成。八藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功，主治真陰腎水不足，藥物陰陽(yáng)俱用，使“陰得陽(yáng)生而泉源不竭，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。林妍^[17]發(fā)現(xiàn)，超促排卵前采用左歸丸預(yù)處理2個(gè)周期，可提高POR患者優(yōu)質(zhì)胚胎率（93.9% vs 70.13%，P<0.001）和種植率（31.25% vs 10.53%，P=0.008）。吳笛等^[18]研究顯示，左歸丸可通過(guò)上調(diào)雷公藤多苷模型大鼠卵巢組織胎盤(pán)生長(zhǎng)因子及受體，促進(jìn)卵巢血管生成，從而改善卵巢儲(chǔ)備功能。

本研究顯示，采用左歸丸預(yù)處理后，再次接受IVF-ET治療可獲得有效胚胎的周期比率提高（P<0.05）。提示左歸丸預(yù)處理可能提高DOR腎陰虛證不孕患者獲得有效胚胎的周期比率，提高IVF-ET的治療效率。采用左歸丸干預(yù)后患者基礎(chǔ)FSH、LH、E2升高，其中E2較治療前明顯升高（P<0.05），經(jīng)左歸丸干預(yù)后DOR患者基礎(chǔ)竇卵泡直徑較前有所變大，考慮左歸丸導(dǎo)致DOR患者基礎(chǔ)E2升高，可能是因?yàn)樽髿w丸作用于竇前卵泡的發(fā)育階段，導(dǎo)致卵泡提前進(jìn)入激素影響階段?；颊咴诮邮苤兴幹委熯^(guò)程中，由于多種原因卵巢功能可能會(huì)下降，導(dǎo)致激素（特別是FSH）有所上升，基礎(chǔ)E2隨之上升。

本研究?jī)H對(duì)本中心1個(gè)階段的治療進(jìn)行回顧性分析，但樣本量較少，存在一定局限性。今后應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為左歸丸的臨床有效性提供更加客觀的數(shù)據(jù)支持。

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