余蕙君　陳茜　劉青　周義文

【摘要】 目的：分析NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變在正常染色體核型的急性髓細胞白血病（CN-AML）患者中應(yīng)用的臨床意義。方法：以2016年1月-2017年6月本院收治的100例急性髓細胞白血病患者作為研究對象，利用染色體核型分析G顯帶方法與基因檢測PCR法進行NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變分析。分析以上四種基因突變的發(fā)生率，比較突變型和野生型患者的臨床特征、總生存率及累積復(fù)發(fā)率。結(jié)果：NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變的發(fā)生率分別為22.0%、22.0%、13.0%、5.0%;NPM1突變型患者的WBC明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;CEBPA突變型患者的完全緩解率明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;FLT3-ITD突變型患者PB和BM明顯高于野生型，PLT和完全緩解率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;c-kit突變型患者PLT明顯低于野生型，PB和BM明顯高于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;NPM1突變型總生存率明顯高于野生型，CEBPA突變型總生存率明顯高于野生型，累積復(fù)發(fā)率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性髓細胞白血病存在一定比例的基因突變，NPM1、CEBPA突變率相對較高，F(xiàn)LT3-ITD及c-kit基因突變患者的PLT較低，BM原始細胞比例較高，且NPM1、CEBPA突變能夠評估預(yù)后，具有一定的臨床研究意義。

【關(guān)鍵詞】 基因突變型; 野生型; 急性髓細胞白血病; 臨床意義

Clinical Significance of NPM1，CEBPA，F(xiàn)LT3-ITD and c-kit Genes Mutations in Normal Karyotypes Acute Myeloid Leukemia/YU Huijun，CHEN Xi，LIU Qing，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：013-017

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical significance of NPM1，CEBPA，F(xiàn)LT3-ITD and c-kit gene mutations in patients with normal karyotype acute myeloid leukemia（CN-AML）.Method：A total of 100 patients with acute myeloid leukemia admitted to our hospital from January 2016 to June 2017 were selected as the study subjects.Chromosome nucleus types were analyzed by G-banding technique.NPM1，CEBPA，F(xiàn)LT3-ITD

and c-kit gene mutations were detected by genomic PCR.The incidence of the four gene mutations，and compare the clinical characteristics，overall survival rate and cumulative recurrence rate of mutant and wild type patients were analyzed.Result：The mutation rates of NPM1，CEBPA，F(xiàn)LT3-ITD and c-kit genes were 22.0%，22.0%，13.0% and 5.0% respectively.WBC of NPM1 mutation patients was significantly higher than that of wild type patients（P<0.05）.Complete remission rate of CEBPA mutation patients was significantly higher than that of wild type patients（P<0.05）.PB and BM of FLT3-ITD mutation patients were significantly higher than those of wild type patients（P<0.05）.The PLT and complete remission rate of the c-kit mutant were significantly lower than those of the wild type（P<0.05）.The PLT of the c-kit mutant was significantly lower than that of the wild type，PB and BM were significantly higher than those of the wild type（P<0.05）.The total survival rate of NPM1 mutant was significantly higher than that of the wild type，the total survival rate of CEBPA mutant was significantly higher than that of the wild type，and the cumulative recurrence rate was significantly lower in wild type，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Acute myeloid leukemia has a certain proportion of gene mutations.NPM1 and CEBPA mutations are relatively high，PLT of FLT3-ITD and c-kit mutations are low，BM primordial cells are high，and NPM1 and CEBPA mutations can evaluate prognosis，which has a certain clinical significance.

【Key words】 Gene mutation; Wild type; Acute myeloid leukemia; Clinical significance

First-authors address：Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.004

多項研究表明NPM1、CEBPA、FLT3-ITD基因突變在急性髓細胞白血病中具有獨立的預(yù)后意義，c-kit基因突變多存在于核心因子相關(guān)的急性白血病中，在正常染色體核型的急性髓細胞白血病中的研究較少。本文以部分急性髓細胞白血病患者作為研究對象，分析NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變情況，并根據(jù)以上四種基因的變化評估患者的總生存率和累積復(fù)發(fā)率[1-2]，旨在為急性髓細胞白血病的治療和預(yù)后提供有價值的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年1月-2017年6月本院收治的100例急性髓細胞白血病患者作為研究對象。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織2008年造血及淋巴組織腫瘤的分類中急性髓細胞白血病的診斷標準;臨床資料完整;可配合檢查。排除標準：其他血液疾病;其他影響結(jié)果的基因類疾病者。100例患者中，男58例，女42例;年齡12～86歲，平均（45.8±6.2）歲?；颊咴谌虢M前經(jīng)健康宣教，對研究知情同意并簽署知情同意書，后經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準實施。

1.2 方法 在無菌條件下采集患者骨髓5 mL，染色體常規(guī)短期培養(yǎng)、制片，姬姆薩染色G顯帶分析方法。然后運用基因組PCR進行NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變檢測。分析以上四種基因突變的發(fā)生率，比較突變型和野生型患者的臨床特征、總生存率及累積復(fù)發(fā)率，分析NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變在急性髓細胞白血病治療和預(yù)后中的價值和意義。

1.3 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用M（P25，P75）表示，連續(xù)變量比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性髓細胞白血病4種基因突變的發(fā)生情況比較 NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變的發(fā)生率分別為22.0%（22例）、22.0%（22例）、13.0%（13例）、5.0%（5例），NPM1、CEBPA同突變的有5例患者，NPM1、FLT3-ITD同突變的有4例患者，F(xiàn)LT3-ITD、c-kit同突變的有2例患者，CEBPA、c-kit同突變的有2例患者，CEBPA、FLT3-ITD及c-kit同突變的有1例患者。

2.2 不同基因突變型與野生型患者臨床特征比較 NPM1突變型患者的WBC明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;CEBPA突變型患者的完全緩解率明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;FLT3-ITD突變型患者PB和BM明顯高于野生型，PLT和完全緩解率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;c-kit突變型患者PLT明顯低于野生型，PB和BM明顯高于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 不同基因突變與野生型患者總生存率與累積復(fù)發(fā)率對比情況 NPM1突變型總生存率明顯高于野生型，CEBPA突變型總生存率明顯高于野生型，累積復(fù)發(fā)率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來隨著人們生活環(huán)境和生活方式的改變，急性白血病的發(fā)生率有顯著升高趨勢，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響[3]。急性白血病的臨床分型以細胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)及分子診斷學(xué)，在疾病的治療和預(yù)后中具有重要意義。大多數(shù)白血病患者存在克隆性染色體異常，并會累及到相應(yīng)的基因突變，在臨床上以此作為細胞遺傳學(xué)特點，可對疾病進行輔助診斷和治療，并能夠評估患者的預(yù)后[4-5]。細胞遺傳學(xué)診斷技術(shù)中比較常見的是染色體核型分析技術(shù)，主要為了檢測白血病患者是否存在染色體方面的異常，將患者的血液或骨髓短期培養(yǎng)后經(jīng)系列處理獲得染色體，核型命名及描述根據(jù)《人類細胞基因組學(xué)國際命名體系（ISCN 2016）》[6]。急性白血病患者通過常規(guī)核型分析可檢出克隆性的染色體異常，不同研究學(xué)者利用細胞遺傳學(xué)技術(shù)檢測成人急性白血病患者異常染色體的檢出率存在一定差異，這與患者的年齡、白血病類型以及地理環(huán)境等因素均有一定聯(lián)系[7]。

細胞遺傳學(xué)針對正常染色體核型的急性髓細胞白血病患者而言在臨床上有很大的異質(zhì)性，對其預(yù)后因素雖然有部分學(xué)者進行了相關(guān)研究，仍需進一步探索[8]。NPM1突變是急性髓細胞白血病患者中比較常見的，可與多種基因同時發(fā)生突變，例如PLT3-ITD和DN-MT3A等，與CEBTA共突變的概率較低[9-10]。NPM1與某些腫瘤抑制蛋白的活化與穩(wěn)定有關(guān)，突變時會導(dǎo)致核仁磷酸蛋白在細胞質(zhì)中異常定位[11]。本組研究中NPM1突變率為22.0%，低于國外的相關(guān)報道，分析原因可能是人種的差異、檢測方法敏感性的差異以及入選樣本病例數(shù)等。CEBPA在正常染色體核型的急性髓細胞白血病中的突變比較常見，是調(diào)節(jié)骨髓增殖的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子[12]。CEBPA在正常染色體核型的急性髓細胞白血病中突變特點為雙等位基因突變，通過分子機制研究發(fā)現(xiàn)p42缺失表達和復(fù)雜雜合突變影響骨髓造血，導(dǎo)致急性白血病的發(fā)生[13]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)研顯示，PLT3-ITD在急性髓細胞白血病中的突變率為20%～27%，該基因在正常造血祖細胞中表達，與造血細胞的分化、增殖以及凋亡等有關(guān)[14-15]。本研究中當急性髓細胞白血病發(fā)生PLT3-ITD突變時，患者外周血和骨髓中原始細胞的比例明顯升高，血小板計數(shù)PLT和完全緩解率CR明顯降低，可能是由于ITD位于FLT3酪氨酸激酶近膜區(qū)域，導(dǎo)致這一區(qū)域的空間構(gòu)型改變及氨基酸序列的串聯(lián)重復(fù)，破壞了這一區(qū)域?qū)K的自體抑制活性，從而導(dǎo)致細胞的過度增殖和凋亡受抑[16-17]。c-kit基因是Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族成員之一，主要通過一些信號通路參與造血干細胞增殖分化的調(diào)控，有研究認為c-kit基因突變的存在極大地增加了白血病復(fù)發(fā)風(fēng)險，導(dǎo)致生存率下降[18];但c-kit基因突變在正常染色體核型的急性髓細胞白血病中的研究相對較少，需要進一步深入研究。

本研究以NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變在正常染色體核型的急性髓細胞白血?。–N-AML）患者中的應(yīng)用進行深入研究，選取2016年1月-2017年6月本院收治的100例急性髓細胞白血病患者作為研究對象，分析NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變的發(fā)生率，并比較突變型和野生型患者的臨床特征、總生存率及累積復(fù)發(fā)率。研究數(shù)據(jù)顯示，NPM1、CEBPA、FLT3-ITD及c-kit基因突變的發(fā)生率分別為22.0%、22.0%、13.0%、5.0%，NPM1、CEBPA同突變的有5例患者，NPM1、FLT3-ITD同突變的有4例患者，F(xiàn)LT3-ITD、c-kit同突變的有2例患者，CEBPA、c-kit同突變的有2例患者，CEBPA、FLT3-ITD及c-kit同突變的有1例患者;NPM1突變型患者的WBC明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;CEBPA突變型患者的完全緩解率明顯高于野生型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;

FLT3-ITD突變型患者PB和BM明顯高于野生型，PLT和完全緩解率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;c-kit突變型患者PLT明顯低于野生型，PB和BM明顯高于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;NPM1突變型總生存率明顯高于野生型，CEBPA突變型總生存率明顯高于野生型，累積復(fù)發(fā)率明顯低于野生型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上數(shù)據(jù)說明急性髓細胞白血病NPM1突變患者的白細胞計數(shù)WBC會明顯升高，但總生存期得到明顯提升;CEBPA突變型患者與野生型相比，完全緩解率CR和總生存率明顯提升，累積復(fù)發(fā)率明顯降低;FLT3-ITD突變型患者與野生型相比，血小板計數(shù)PLT和完全緩解率CR明顯降低，外周血PB和原始細胞比例BM明顯提升;c-kit基因突變型患者與野生型相比血小板計數(shù)PLT明顯降低，外周血PB和原始細胞比例BM明顯提升;通過以上數(shù)據(jù)得出的結(jié)論能夠?qū)毙运杓毎籽∵M行診斷、治療以及預(yù)后等進行評估，提高急性髓細胞白血病的診療及預(yù)后效果[19-20]。

綜上所述，急性髓細胞白血病存在一定比例的基因突變，NPM1、CEBPA突變率相對較高，F(xiàn)LT3-ITD及c-kit基因突變患者的PLT較低，BM原始細胞比例較高，且NPM1、CEBPA突變能夠評估預(yù)后，具有一定的臨床研究意義。

參考文獻

[1]郭慧梅，潘崚，牛志云，等.骨髓增殖性腫瘤患者JAK2V617F突變和臨床特征的關(guān)系[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（8）：1846-1849.

[2]應(yīng)逸，陳建蘭，王漢平，等.急性髓細胞白血病NPM1和FLT3-ITD突變檢測臨床意義分析[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（2）：121-124.

[3] Wang M，He N，Tian T，et al.Mutation analysis of JAK2V617F，F(xiàn)LT3-ITD，NPM1，and DNMT3A in Chinese patients with myeloproliferative neoplasms[J].Biomed Res Int，2014，2014：485645.

[4]邢飛，藺亞妮，孫琦，等.Ph陰性骨髓增殖性腫瘤患者的基因突變特點[J].中華病理學(xué)雜志，2016，45（9）：626-630.

[5]王興娟，陳希，蘇庸春，等.急性髓系白血病患兒FLT3-ITD、CEBPA、NPM1、DN-MT3A、RAS基因突變特征及臨床意義[J].臨床檢驗雜志，2016，34（6）：415-419.

[6] International Standing Committee on Human Cytogenomic Nomenclature.ISCN 2016：an international system for human cytogenomic nomenclature（2016）[M].Karger，2016.

[7]惠吳函，田丁.CALR基因突變在經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤中的生物學(xué)特征及臨床意義[J].白血病·淋巴瘤，2015，24（7）：420-423.

[8]馬麗麗.骨髓增殖性腫瘤患者JAK2、MPL及CALR 基因突變位點分析及臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（32）：104-105.

[9] Assem M M，Noshy M M，Elsayed G M.FLT3 internal tandem duplication and JAK2 V617F mutations in de novo acute myelogenous leukemia：Relation with induction chemotherapy and overall survival[J].Life Science Journal，2012，9（4）：1053-1060.

[10]王彥麗，戚光祖，郭洪娜，等.CALR基因突變在骨髓增殖性腫瘤中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（26）：86-89.

[11]王彥麗，郭洪娜，戚光祖，等.120例慢性骨髓增殖性腫瘤患者CALR、JAK2及MPL基因突變分析及臨床觀察[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報，2016，38（2）：141-145.

[12] Chougule R A，Kazi J U，Rnnstrand L.Abstract 1135：FYN expression potentiates FLT3-ITD-induced mitogenic signaling in acute myeloid leukemia[J].Cancer Research，2016，76（Suppl 14）：1135.

[13] Khalife J，Radomska H S，Santhanam R，et al.Pharmacological targeting of miR-155 via the NEDD8-activating enzyme inhibitor MLN4924（Pevonedistat）in FLT3-ITD acute myeloid leukemia[J].Leukemia，2015，29（10）：1981-1992.

[14] Nogami A，Oshikawa G，Okada K，et al.FLT3-ITD confers resistance to the PI3K/Akt pathway inhibitors by protecting the mTOR/4EBP1 /Mcl-1 pathway through STAT5 activation in acute myeloid leukemia[J].Oncotarget，2015，6（11）：9189-9205.

[15]林冬，魏輝，王迎，等.FLT3-ITD 突變陽性急性髓系白血病的臨床特征和預(yù)后因素[J].中華血液學(xué)雜志，2016，37（12）：1017-1021.

[16]王舒，張赟翔，眭垮旎，等.正常核型急性髓細胞白血病中CEBPA基因伴隨突變模式分析[J].診斷學(xué)理論與實踐，2017，16（5）：498-503.

[17]高云龍，歐陽芬，徐妍凌，等.染色體核型在急性髓系白血病診斷和預(yù)后中的作用探究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（9）：1187-1189.

[18]李佳，墻星，張曦，等.急性髓系白血病伴骨髓增殖異常相關(guān)改變的形態(tài)學(xué)及染色體核型研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（18）：2689-2691.

[19]杜雅哲，蘇龍，李薇，等.正常核型急性髓系白血病CEBPA基因突變患者臨床特征及療效研究[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2014，22（1）：16-19.

[20]李玲，呂曉東，米瑞華，等.急性髓系白血病患者NPM1、FLT3和C-KIT基因突變的檢測及其預(yù)后分析[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2013，21（3）：601-606.

（收稿日期：2019-07-01） （本文編輯：程旭然）