867株血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性分析

左世梅　張映春　師宏　李杰芬　宋瑞瑜

【摘要】 目的：探討該院2016年6月-2017年5月引起血液感染的常見(jiàn)病原菌的分布及對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥情況，為臨床抗菌治療提供科學(xué)依據(jù)。方法：用Bact/Alert 3D全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀對(duì)19 245份血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)，陽(yáng)性菌株轉(zhuǎn)種后用VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行分離鑒定及藥敏情況分析。結(jié)果：在19 245份血液培養(yǎng)標(biāo)本中分離出病原菌867株，陽(yáng)性檢出率為4.51%，其中革蘭陰性桿菌342株，占39.45%，革蘭陽(yáng)性球菌499株，占57.55 %，真菌12株，占1.38%，厭氧菌14株，占1.62%;病原菌中，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和甲型副傷寒沙門菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶株分別占55.98%、23.00%，且發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南和美羅培南的肺炎克雷伯菌。葡萄球菌對(duì)呋喃妥因、利福平、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素均高度敏感。結(jié)論：血液培養(yǎng)主要病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌，分離的病原菌耐藥情況嚴(yán)重，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)有助于合理使用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng); 分布; 病原菌; 耐藥性

Analysis on Distribution and Drug Resistance of 867 Pathogens from Blood Cultures/ZUO Shimei，ZHANG Yingchun，SHI Hong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-168

【Abstract】 Objective：To provide scientifical basis for clinically antimicrobial therapy，and to study the distribution of common pathogens and drug resistance to common antibiotics from June 2016 to May 2017.Method：A total of 19 245 blood cultures were determinated by Bact/Alert 3D，then the instrument of French made BioMerieux VITEK2 COMPACT was applied to identify and analyze the positive isolates.Result：A total of 19 245 blood culture specimens were detected，there were 867 isolates of pathogenic bacteria，and the positive rate was 4.51%，including 342 isolates（39.45%）of Gram-negative bacilli，499 isolates（57.55%）of Gram-positive cocci，12 isolates（1.38%）of fungi，14 isolates（1.62%）of anaerobic bacteria.The main species of the Gram-negative bacteria were Escherichia coli，Klebsiella pneumonia，Salmonella paratyphi A，the main species of the Gram-positive were Coagulase-negative Staphylococcus，Staphylococcus aureus.55.98% of Escherichia coli and 23.00% of Klebsiella pneumonia isolates were ESBL producers，and Klebsiella pneumonia isolates were found resistant to Imipenem and Meropenem.Staphylococci were highly sensitive to Nitrofurantoin，Rifampin，Linezolid and Vancomycin.Conclusion：The main isolated blood culture pathogenic bacteria are Gram-positive cocci and Gram-negative bacillus and the drug resistance of isolated pathogenic bacterium is severe，the monitoring of bacterial resistance in hospital contributes to the rational use of antibiotics.

【Key words】 Blood culture; Distribution; Pathogen; Drug resistance

First-authors address：Kunming Health Vocational College，Kunming 650600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.044

血液感染是十分嚴(yán)重的全身感染性疾病，具有病情危重、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]。血培養(yǎng)是目前臨床診斷由細(xì)菌感染引起的菌血癥、膿毒血癥的主要方法之一[3-4]。在指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用過(guò)程中，血培養(yǎng)被認(rèn)為是最及時(shí)、最準(zhǔn)確的方法[5-6]。血培養(yǎng)屬于血流感染診斷比較直接的方式，因誘發(fā)血流感染的病原菌種類、耐藥性等在時(shí)間與地域上有差異，定期血培養(yǎng)分析病原菌分布特征與耐藥性情況，可為臨床診治提供不錯(cuò)的依據(jù)，從而有效控制血流感染產(chǎn)生及傳播[7-8]。對(duì)2016年6月-2017年5月本院血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行總結(jié)和回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 采集2016年6月1日-2017年5月31日玉溪市人民醫(yī)院臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本

19 245份，每份為1瓶需氧瓶和1瓶厭氧瓶，共分離培養(yǎng)獲得病原菌867株，多次培養(yǎng)且菌種相同的患者，僅采集首次血培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 儀器與試劑 血培養(yǎng)瓶（需氧菌培養(yǎng)瓶和厭氧菌培養(yǎng)瓶）、血平板、巧克力平板、麥康凱平板、Bact/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定儀均購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡是法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)配套專用鑒定卡和藥敏卡。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）由衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 方法 標(biāo)本按常規(guī)無(wú)菌操作方法采集。血液培養(yǎng)若經(jīng)過(guò)5 d未報(bào)陽(yáng)性，且轉(zhuǎn)種后無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者判定為陰性;血液培養(yǎng)儀若報(bào)警提示陽(yáng)性，則標(biāo)本轉(zhuǎn)種血平板，巧克力平板和麥康凱平板，置35 ℃溫箱18～24 h后，觀察生長(zhǎng)情況，同時(shí)涂片作革蘭染色鏡檢，向臨床初報(bào)病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet 5.6軟件和SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 從19 245份血液標(biāo)本中，分離出病原菌867株，陽(yáng)性檢出率為4.51%，病原菌分布見(jiàn)表1。

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的科室分布 867份血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本主要采自18個(gè)臨床科室，血培養(yǎng)分離率較高的前5位科室是重癥醫(yī)學(xué)科（133株）、肝膽外科（107株）、兒醫(yī)新生兒科（65株）、感染科（61株）和兒醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)科（55株），占比分別為15.34%、12.34%、7.50%、7.04%和6.34%。統(tǒng)計(jì)分析顯示，各科室血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=61.307 9，P=0.000 0），除肝膽外科（字2=3.269 1，P=0.070 6）外，重癥醫(yī)學(xué)科血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本占比均顯著高于其他臨床科室（字2=26.364 0、30.087 9、36.297 0，P=0.000 0）。

2.3 細(xì)菌耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌（209株）、肺炎克雷伯菌（31株）和甲型副傷寒沙門菌（26株）是血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離到數(shù)量最多的3種腸桿菌，這3種腸桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌，如肺炎克雷伯菌，但絕大部分是敏感的。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株占55.98%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株占23.00%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及甲型副傷寒沙門菌耐藥率見(jiàn)表2。

2.3.2 葡萄球菌 血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中分離到數(shù)量最多的5種葡萄球菌分別是人葡萄球菌（172株）、表皮葡萄球菌（127株）、溶血葡萄球菌（41株）、頭狀葡萄球菌（18株）、金黃色葡萄球菌（17株），前4種葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌。5種葡萄球?qū)?6種常見(jiàn)抗菌藥物的敏感性結(jié)果，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 血培養(yǎng)病原菌的分布 菌血癥診斷的重要途徑是血培養(yǎng)，及時(shí)明確致病菌分布和抗菌藥物的耐藥性，對(duì)提高臨床治愈率具有非常重要的意義。本研究顯示，在2016年6月-2017年5月全院送檢的19 245份血液標(biāo)本中，分離出病原菌867株，陽(yáng)性檢出率為4.51%，明顯低于文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道的數(shù)據(jù)，可能與未及時(shí)送檢和采集標(biāo)本時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。血培養(yǎng)分離率較高的前5位科室是重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科、兒醫(yī)新生兒科、感染科和兒醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)科，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道不一致[12]。本研究結(jié)果，革蘭陽(yáng)性球菌為主要病原菌，占57.55%，其次為革蘭陰性桿菌，占39.45%，這與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道不盡相同，而與國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)院的報(bào)道結(jié)果一致[6，15]。另外本院血培養(yǎng)病原菌檢出排前5位的分別為大腸埃希菌（24.11%），人葡萄球菌（19.84%），表皮葡萄球菌（14.65%），溶血葡萄球菌（4.73%），沙門菌屬（3.81%），這應(yīng)該引起各臨床科室的高度重視。凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率已經(jīng)大大地超過(guò)金黃色葡萄球菌的檢出率，這與美國(guó)的研究報(bào)道一致[16]，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染日趨增多，提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)予以高度重視，但文獻(xiàn)[17]報(bào)道，凝固酶陰性葡萄球菌在血培養(yǎng)中有40.00%為污染菌，提示臨床應(yīng)規(guī)范血培養(yǎng)采集，結(jié)合臨床資料判斷是否為致病菌。同時(shí)血培養(yǎng)中也檢測(cè)到厭氧菌的存在，厭氧菌引起的菌血癥呈上升趨勢(shì)。

3.2 血培養(yǎng)病原菌的耐藥性 本研究結(jié)果顯示，ESBLs主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為代表，大腸埃希菌ESBLs的檢出率55.98%高于肺炎克雷伯菌的23.00%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[18]細(xì)菌耐藥報(bào)道一致。腸桿菌科中分離出對(duì)碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌，應(yīng)引起重視，但是碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南、厄他培南和美羅培南對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株具有高度的敏感性，所以為產(chǎn)ESBLs菌株的首選藥物之一。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和阿米卡星的耐藥率低于23.00%，臨床上也可用于腸桿菌感染的菌血癥治療。兩者對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉都有很高的耐藥性，耐藥率大于80.00%，說(shuō)明氨芐西林和頭孢唑啉已不適合用于由腸桿菌引起的菌血癥治療。甲型副傷寒沙門菌對(duì)美羅陪南、亞胺培南、厄他培南、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等耐藥率最低（0），能達(dá)到良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌和4種凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)紅霉素、青霉素的耐藥率均大于74.00%，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。兩者對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、利福平均高度敏感，對(duì)利奈唑胺100%敏感，提示糖肽類抗菌藥物和利奈唑胺仍是臨床治療葡萄球菌血液感染的首選藥物。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，但國(guó)外已有對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的報(bào)道[19]，臨床應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。兩者對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀高度敏感，提示奎奴普丁/達(dá)福普汀是一種很有前景的抗葡萄球菌的良藥，菌血癥在醫(yī)院的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，血培養(yǎng)是確診敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，血液培養(yǎng)主要病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌，隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性不斷增長(zhǎng)。微生物室應(yīng)高度重視血培養(yǎng)病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)及其分布，并及時(shí)告知臨床醫(yī)師。臨床也需要隨時(shí)關(guān)注血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性變化趨勢(shì)，合理有效使用抗菌藥物，提高疾病治愈率。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：程旭然）