諸海軍 萬(wàn)健 孫蓮娜 孫杰 陳嵩

慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝衰竭中的一種主要類型，多數(shù)是從重度乙型肝炎或者乙型肝炎肝硬化失代償發(fā)展而來[1]。本研究主要探討白細(xì)胞(WBC)、白介素-6及中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)三種指標(biāo)用于ACLF的早期預(yù)警價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集我院及浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院聯(lián)合合作的2015年6月—2018年10月收治的慢性乙肝患者137例的臨床病例資料，其中重度慢性乙肝患者75例(重度慢性乙型肝炎組)、ACLF患者62例(ACLF組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：重度慢性乙肝患者診斷符合《慢性乙肝肝炎防治指南(2015年版)》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并且檢測(cè)凝血原活動(dòng)度(PTA)>40%；ACLF患者診斷符合《肝衰竭診斷指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且PTA≤40%；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型肝病；合并嚴(yán)重免疫性疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；合并肝癌等惡性腫瘤；哺乳及妊娠期患者。重度慢性乙肝組男性51例，女性24例；平均年齡(42.76±9.86)歲。ACLF組男性45例，女性17例；平均年齡(43.21±10.57)歲；早期(30%0.05)。

二、方法

取所有受試者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)患者血常規(guī)、肝功能及凝血功能，血常規(guī)指標(biāo)用日立希森美康血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，肝功能指標(biāo)采用西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，凝血指標(biāo)用ACL-TOP凝血分析儀檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、NLR、ALT、AST、PTA等。IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，所有操作步驟按照試劑盒說明嚴(yán)格操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)ACLF早期預(yù)警的效能，并通過計(jì)算曲線下面積(AUC)、95%CI、P值，并計(jì)算出Cutoff值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患者相關(guān)指標(biāo)比較

ACLF組WBC均顯著低于重度慢性乙肝組和對(duì)照組(P<0.05)，重度慢性乙肝組WBC與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IL-6水平、NLR值A(chǔ)CLF組>重度慢性乙肝組>對(duì)照組(P<0.05)；中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)及PTA值對(duì)照組>重度慢性乙肝組>ACLF組(P<0.05)；ALT、AST值重度慢性乙肝組>ACLF組>對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

二、WBC、IL-6及NLR預(yù)測(cè)ACLF的ROC曲線及效能比較

ROC結(jié)果顯示，WBC預(yù)測(cè)ACLF的AUC(AUC=0.680，95%CI：0.587～0.772)，WBC的Cutoff值為3.62×109/L；ROC結(jié)果顯示，IL-6預(yù)測(cè)ACLF的AUC(AUC=0.752，95%CI：0.669～0.834)，IL-6的Cutoff值為9.43 pg/mL；ROC結(jié)果顯示，NLR預(yù)測(cè)ACLF的AUC(AUC=0.736，95%CI：0.653～0.819)，NLR的Cutoff值為2.92；ROC結(jié)果顯示，WBC、IL-6、NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)ACLF的AUC(AUC=0.931，95%CI：0.880～0.982)。對(duì)WBC、IL-6、NLR單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC比較發(fā)現(xiàn)，WBC、IL-6、NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值顯著高于WBC、IL-6、NLR單項(xiàng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 三組患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與重度慢性乙肝組比較，bP<0.05

表2 WBC、IL-6及NLR預(yù)測(cè)ACLF的效能比較

注：與WBC+IL-6+NLR比較，①P<0.05

討 論

Moreau等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭會(huì)引起機(jī)體WBC水平上調(diào)，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。IL-6具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或炎癥反應(yīng)的時(shí)候，其水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，因此可作為早期診斷感染的免疫學(xué)指標(biāo)[5]。既往研究表明，NLR與慢性乙肝病毒感染導(dǎo)致的ACLF之間有顯著相關(guān)性，NLR值越高，ACLF發(fā)生率越高[6]。

本研究結(jié)果顯示，ACLF組WBC低于重度慢性乙肝患者和對(duì)照組，IL-6、NLR值均高于重度慢性乙肝患者和對(duì)照組，同時(shí)WBC、IL-6、NLR值均與ACLF的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，表明在ACLF發(fā)生的早期，炎癥相關(guān)因子變化顯著，所以WBC、IL-6、NLR值具有早期預(yù)警ACLF發(fā)生的應(yīng)用前景。與羅光成等[7]研究一致，ACLF患者中IL-6水平顯著升高，而IL-10水平無(wú)明顯變化，這種促炎和抗炎細(xì)胞因子水平的失衡可能是ACLF的重要免疫病理機(jī)制。Gao等[8]發(fā)現(xiàn)，HBV能夠顯著促進(jìn)IL-8的表達(dá)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞向肝細(xì)胞匯集，尤其是中性粒細(xì)胞，而ACLF多半是由重度慢性乙肝逐步惡化形成，因此NLR值與ACLF水平密切相關(guān)。

通過ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)WBC、IL-6、NLR都可以對(duì)ACLF起到一定的早期預(yù)警作用，當(dāng)重度慢性乙型肝炎的WBC≤3.62×109/L，IL-6≥9.43 pg/mL，NLR≥2.92時(shí)，我們需要警惕其發(fā)展為ACLF。郭鴻雁[9]研究發(fā)現(xiàn)，雖然已經(jīng)基于ALT、AST建立了預(yù)測(cè)ACLF的模型，但是NLR作為一種常見炎性指標(biāo)，早期診斷ACLF的準(zhǔn)確率和敏感度要高于AST和ALT，這表明除了通過肝功能指標(biāo)早期預(yù)測(cè)ACLF，炎性因子指標(biāo)也有較好的預(yù)測(cè)作用。本研究表明，WBC、IL-6、NLR都能對(duì)ACLF有一定的早期預(yù)測(cè)作用，可以為臨床提供一些參考依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合診斷的AUC顯著高于各項(xiàng)單獨(dú)診斷，可見三者聯(lián)合診斷對(duì)于早期預(yù)警ACLF發(fā)生具有很大的應(yīng)用價(jià)值。