醫(yī)院醫(yī)保窗口工作問題發(fā)現(xiàn)及個人見解

王慶軍 李景濤 楊圣俊 王亞珍

[摘要] 科室工作無小事，于細微處見真功。醫(yī)保工作能方便搭建醫(yī)患者溝通的橋梁，起到支撐服務的平臺。通過總結工作經(jīng)驗，醫(yī)保工作人員發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)?；鹁o張、社會貨幣超發(fā)、醫(yī)院開展新技術項目及患者需求提升等多因素導致患者醫(yī)療費用上漲，患者報銷比例有限問題，并拓展思路嘗試運用商業(yè)保險途徑解決當前困境。

[關鍵詞] 醫(yī)保;醫(yī)保窗口;管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0179-02

當前我國社保領域不斷健全制度，提高和完善待遇服務。在社保各領域的改革推進中尤其是全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的推進，完善保障了老百姓社保福利待遇?；颊弋惖刈≡褐眻蠓?，使患者所在醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保局對接財務結算事宜，解決了異地住院患者往返奔波累、報銷周期長、手續(xù)復雜、墊付資金壓力大等問題，但是異地就醫(yī)直接結算僅限于住院費用的報銷，門診、購藥費用還不能異地結報，這是異地就醫(yī)結算工作開展出現(xiàn)的問題和難點。

該文通過對當?shù)蒯t(yī)保政策的理論學習了解，結合患者報銷情況，總結了以下問題發(fā)現(xiàn)，并提出了原因及解決建議，期待能更好搭建醫(yī)患者溝通的橋梁，支撐醫(yī)保服務平臺。

1? 當?shù)蒯t(yī)保政策現(xiàn)狀

1.1? 異地患者醫(yī)保結算的條件

異地患者基本實現(xiàn)直接結算，但必須滿足以下條件：當?shù)貍浒?，備案日期前于入院日期且只限住院患者（東三省備案難度大）

1.2? 醫(yī)保報銷比例實際有差異

住院政策：省公務員93%;省企業(yè)83%～85%;市公務員85%～88%;市企業(yè)80%～83%;門診普通病政策：省公務員70%～80%;省企業(yè)50～60%;市公務員退休90%;市公務員在職及企業(yè)60%;市公務員在職及企業(yè)50%。門診慢性病政策：省公務員80～90%;省企業(yè)50%～60%;市公務員在職90%;市企業(yè)80%。門診特殊病政策：公務員95%，職工90%[1]。

1.3? 醫(yī)保有起付線及限額

住院政策：起付省公務員480，封頂無;省企業(yè)800，封頂無;起付市醫(yī)保1 100～1 200，封頂基本25+大病40萬。企業(yè)無補充險的不享受大病40萬。

門診政策：起付省公務員400，統(tǒng)籌2 000;省企業(yè)400，統(tǒng)籌800起付市公務員在職及企業(yè)1 500，統(tǒng)籌在職1 500，退休2 500起付市公務員退休1 300，統(tǒng)籌2萬。

市醫(yī)保住院有封頂，面對重癥長期治療患者，很大程度會溢線。市醫(yī)保門診起付線高，報銷比例一般，一年統(tǒng)籌1 000～2 000，患者拿藥看病經(jīng)濟壓力大。省醫(yī)保目前待遇還可。

1.4? 醫(yī)保目錄內(nèi)容調(diào)整：增屬性、限范圍、限最高價

16年醫(yī)保目錄按甲乙丙三類劃分，17年9月份目錄增加屬性一欄，實則是自費比例。如一藥物可治療高血壓糖尿病，則中心在限制縮小范圍后，對此藥使用限制。限最高價也是同理，醫(yī)保價與物價差額將由患者負擔。

1.5? 離休患者費用政策也在調(diào)整

離休患者為國家解放作出了卓越貢獻，一直享受國家公費醫(yī)療。但隨著醫(yī)保基金緊張，但如今市離休、省企離休政策都被調(diào)整，按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，而非全部報銷。

2? 原因分析

2.1? 醫(yī)?；鹁o張

從費用結構上看，我國衛(wèi)生費用支付方主要包括政府、社會（醫(yī)保）和個人。過去10年的數(shù)據(jù)顯示，社會支付比例由2006年的32%提升到2015年40%，而個人支付部分則由2006年近50%降低到2015年30%。顯示出政府投入及醫(yī)保制度完善是支撐衛(wèi)生費用增長的主要動力。但也需發(fā)現(xiàn)，政府支付比例增速自2011年開始不再增長，而社會支付比例雖在不斷提升，但可能無法長期持續(xù)[2]。

2.2? 貨幣超發(fā)

過去40年，中國廣義貨幣供應量M2年均增速15%，1998—2017年M2增長了16倍，從各類資產(chǎn)價格表現(xiàn)看，絕大部分的工業(yè)品、大宗商品、債券、銀行理財?shù)仁找媛识即蠓茌?，只有少?shù)的一二線地價房價、醫(yī)療教育等服務類產(chǎn)品、股票市場上的核心資產(chǎn)等收益率跑贏這臺印鈔機[3]。

2.3? 患者自身需求提升

2.3.1 醫(yī)院要轉變服務理念、達成全員共識? 堅持“以人為本”的服務理念，以患者的需求為導向，實施人性化管理，全面落實基礎管理，科學改革管理模式，深化管理?？苾?nèi)涵，強化并規(guī)范崗位管理，為患者提供安全、有效、快捷、方便滿意的管理服務。

2.3.2 調(diào)查患者需求、強化部門支持? 了解患者住院期間的生理、心理、社會、文化需求，增設方便患者的扶助及衛(wèi)生設施，改善患者的餐飲條件，做到送餐到房間，逐步完善服務支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務于臨床的良好格局。

2.3.3 進行管理流程優(yōu)化、提高工作效率? 為滿足專業(yè)的不斷發(fā)展和患者需求變化，我們不斷改進優(yōu)化管理工作流程，將人文關懷、健康教育、交流溝通貫穿其中，有效銜接，減少操作和患者的等候時間，充分體現(xiàn)患者需求和以人為本的原則。

2.3.4 提升管理技能培訓? 扎實的專業(yè)理論知識能為患者帶來最大的安全感。管理人員在科內(nèi)應樹立良好的“重知識、重技能、重學習、重創(chuàng)新”的氛圍，強化管理人員專業(yè)技能訓練。定期由行政相關部門組織成立考核小組，對醫(yī)保管理基礎理論進行培訓考核，對表現(xiàn)突出者提出表揚和獎勵，進一步提升了管理人員的專業(yè)內(nèi)涵，為能給患者提供更優(yōu)質的服務打下堅實的基礎。

2.3.5 醫(yī)院新技術新項目開展? 醫(yī)院新項目新技術評選活動定期在醫(yī)院行政樓學術報告廳展開，定期對開展的新技術新項目進行總結評審。新技術、新項目從創(chuàng)新性、應用與推廣情況、先進性、難易程度、實用性及效益、倫理要求等方面經(jīng)過醫(yī)院學術委員會成員的反復討論進行了綜合評定。醫(yī)院開展新技術、新項目評比活動，目的在于提高醫(yī)院醫(yī)療科研學術氛圍，鼓勵更多的醫(yī)務人員發(fā)揚創(chuàng)新精神，提高醫(yī)療和科研技術水平，帶動全科及其全院應用并持續(xù)開展新技術。醫(yī)院開展的新技術項目也提升了研究成本，不疑增加了患者住院費用和負擔。

2.3.6 患者重大疾病發(fā)病率升高? 蘇州疾控中心發(fā)布2016年居民疾病死亡情況，惡性腫瘤（30.13%）、腦血管（19.56%）、呼吸（11.89%）、心臟（11.57%）、傷害（8.41%）分列第五位，占比82%。

2.3.7 患者治療疾病及后期康復費用高? 陳暢等[4]抽取江蘇某市6種重疾新農(nóng)合患者人均住院費用，分析發(fā)現(xiàn)急性白血病（30 293元）、直腸惡性腫瘤（30 434元）、宮頸惡性腫瘤（18 661元）等。而2016年江蘇農(nóng)村常住居民人均可支配收入17 606元[5]。參照某保險公司理賠數(shù)據(jù)，惡性腫瘤10～30萬，急性心肌梗塞5～20萬，終末期腎病10萬/年等。本人于今年月初見一市職工患者做心臟搭橋手術后費用清單，總費用約11萬，醫(yī)保報銷6萬，自費5萬。藥費及康復費用也需長期消耗。

3? 建議

各地醫(yī)保基金目前普遍緊張，醫(yī)保局采取措施緊急處理。如“新醫(yī)改”推行至今，湖南省職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例比改革前提高了約10個百分點，但湖南省懷化市洪江區(qū)醫(yī)保局洪江區(qū)職工醫(yī)保2010—2012年共虧損基金3 832萬元。2013年1月至4月，基金收支相抵又虧了628萬元。洪江區(qū)的情況是當前職工醫(yī)?！俺料荨爆F(xiàn)象的冰山一角。湖南省很多統(tǒng)籌地區(qū)早已“寅吃卯糧”。為還醫(yī)院欠賬，甚至動用了屬于參保人員私人財產(chǎn)的個人賬戶余額。

醫(yī)保基金的緊張加上患者重疾發(fā)病率高，使醫(yī)保科室面對患者高費用有限報銷比例，無力解釋說服患者，患者滿意度有限。為解決費用高昂報銷有限問題，在此提出商業(yè)保險介入建議，具體如下。

3.1? 參考并改進國內(nèi)已有模式

協(xié)和、301、華西醫(yī)院已有商保直報窗口，雙重直報方便患者。如引入國內(nèi)有資質專業(yè)商保中介機構介入，利用保險中介先期理賠墊付后與各保險公司結算優(yōu)勢，可解決已購多公司產(chǎn)品患者理賠問題，一站式服務。

3.2? 運用商保產(chǎn)品優(yōu)勢

大多數(shù)商保重疾、醫(yī)療險產(chǎn)品涵蓋綠色通道、特定預約專家及救護車補助等服務，患者出險直接報案，就醫(yī)速度快，準備判斷病情拿出方案，后續(xù)報銷無縫對接，形成服務閉環(huán)，患者滿意率高，比同級醫(yī)院多邁出一步，實現(xiàn)彎道超車。后期在商保直報窗口中加入商保咨詢簽單業(yè)務，滿足患者及家屬咨詢需求，量身制定風險方案，解決后固之憂。

根據(jù)該院患者重點疾患者均住院費用，結合城鎮(zhèn)人口可支配收入，就知道患者的經(jīng)濟負擔。乘以該種疾病的治療人次，就知道該病在該院一年費用?；颊咧委熂膊∈莻€長期不能中斷的過程，如果負擔過重，患者會收不抵支，會選擇去下級醫(yī)院、私營甚至出院保守治療來規(guī)避費用風險，此舉不利于患者，醫(yī)院也失去了后續(xù)發(fā)展利益。若開通商保直報窗口，客戶能根據(jù)合同約定快速獲取治療費用，因簽訂合同等后續(xù)服務也會順理成為該院固定群體，患者會有歸屬感，服務滿意度提升。同時醫(yī)院不會因費用問題中斷患者病情療程，治療成功率大大提升，也鎖定了患者未來長期費用現(xiàn)金流，二者持久循環(huán)，實現(xiàn)共贏。

[參考文獻]

[1]? 宋華勤，呂艷玲，李景濤，等.2017版河北省人民醫(yī)院醫(yī)保政策總結集錦[Z].河北省人民醫(yī)院醫(yī)保資料，2017（1）：21-34.

[2]? 劉芳.2017-2022年中國人口老齡化市場研究及發(fā)展趨勢研究報告[R].智研咨詢，2017（6）：148-151.

[3]? 張?zhí)鹛穑瑒⒀?，臨池.蘇州人均期望壽命82.9歲[N].蘇州日報，2017.

[4]? 陳暢，張曉，張文杰，等.江蘇省某市6種重大疾病患者住院醫(yī)療費用[J].中國老年學雜志，2016（8）：4048-4050.

[5]? 張全，劉更明，沈括.農(nóng)村常住居民人均可支配收入[Z].江蘇統(tǒng)計年鑒，2017（7）：81-90.