何予工,楊 蕾,宋 斌

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復科,鄭州 450052)

神經病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病引起的疼痛，主要表現(xiàn)為自發(fā)痛、痛覺過敏、感覺異常等[1]。NP是脊髓損傷最常見的并發(fā)癥。相關研究表明，65%～85%的脊髓損傷患者存在慢性疼痛，其中約1/3為重度疼痛[2]，且遷延不愈，嚴重影響患者生活質量，部分患者因疼痛難以忍受而產生抑郁情緒，甚至有自殺傾向。有研究表明，重復經顱磁刺激(petitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可有效緩解脊髓損傷后NP[3];但相關臨床研究較少，缺乏有力證據支持。本研究采用rTMS對脊髓損傷后NP進行治療，并與常規(guī)康復治療進行對比，旨在為臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年7月在本院康復醫(yī)學科住院治療且符合以上標準的30例患者，按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組15例。2組患者性別、年齡、病程、損傷平面、ASIA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有對比性，見表1。

1.2納入標準 經CT或MRI確診為脊髓損傷，臨床表現(xiàn)為截癱或四肢癱，美國脊髓損傷協(xié)會(american spinal injury association，ASIA)分級B、C、D 級患者；神經病理性疼痛符合國際疼痛研究協(xié)會(international association for the study of pain，IASP)診斷標準[4]；患者出現(xiàn)抑郁障礙、睡眠障礙：漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評分大于8分，匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分大于7分；無診斷明確的焦慮狀態(tài)，即漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定小于14分；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準 合并有其他原因所致的疼痛，包括脊髓損傷平面以下各類損傷性、退行性骨關節(jié)疾病，糖尿病周圍神經痛等；近3個月服用過抗抑郁藥物或進行過心理治療；有認知障礙[智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)<20分]或嚴重精神障礙不能配合評估者；存在rTMS禁忌證：有癲癇、精神分裂癥等精神疾病史患者；頭頸部附近有金屬材料或電子儀器患者，如：心臟起搏器、電子耳蝸、金屬支架等；有嚴重腦外傷、腦腫瘤、腦血管病、腦代謝性疾病、腦炎等患者；有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭患者；妊娠期婦女；長期酗酒者等。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)康復治療，治療組在常規(guī)療法的基礎上增加重復經顱磁刺激治療。

1.4.1常規(guī)康復治療 根據患者疼痛程度、損傷程度、功能障礙程度及并發(fā)癥情況，給予等速肌力訓練、坐位訓練、轉移訓練、步行訓練、輪椅訓練、矯形器的使用、日常生活能力訓練及各種并發(fā)癥的處理；同時行電刺激、氣壓治療、針灸治療、蠟療等物理治療。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組各指標在治療前后的比較分)

a：P<0.05，與組內治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較

表3 2組各指標治療前后差值組間比較分)

a：P<0．05，與對照組比較

1.4.2rTMS治療 采用CCY-IA型rTMS治療儀(武漢依瑞德公司)?；颊呷⊙雠P位或半臥位、閉目、放松，由治療師測定靜息運動閾值(resting motor threshold,RMT)：單個rTMS脈沖刺激一側大腦M1區(qū)，用表面電極在對側手第一骨間背側肌處記錄運動誘發(fā)電位，調試最佳刺激點。在連續(xù)10個試次中，有5個試次誘發(fā)出至少50 mV的運動誘發(fā)電位的最低刺激強度，通過RMT來確定rTMS的刺激強度。然后將圓形線圈置于與患者顱骨表面相切對應的M1區(qū)，給予rTMS刺激。參數設置：頻率 10 Hz；刺激10 s，間隔50 s；每天1次，每次15 min，每周治療5 d，共治療6周[5]。

1.5療效評定 于治療前和治療6周后，由同一經過專門培訓治療師分別對2組患者進行疼痛程度、抑郁程度、睡眠質量評分。疼痛程度采用簡易McGill 疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)進行評定[6]。該量表由疼痛評級指數(in rating index-sensory，PRI),視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，現(xiàn)實疼痛指數(present pain index，PPI)3部分組成。抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]，包括24項評定內容，總分大于24分，重度抑郁；總分21～24分，中等抑郁；總分8～<21分，可能抑郁；總分小于8分，無抑郁。 睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數量表(pitts-burgh sleep quality index，PSQI)進行評定[8]：分值0～21分，總分大于或等于6分表示睡眠質量差，得分越高，表示睡眠質量越差。

2 結 果

治療前，2組患者一般資料、SF-MPQ評分、HAMD評分、PSQI評分之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6周后，rTMS組患者SF-MPQ評分、HAMD評分、PSQI評分與組內治療前、對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者HAMD評分、PSQI評分、SF-MPQ量表中子項目VAS評分與組內治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療前、后各項評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

3 討 論

脊髓損傷后疼痛比較公認的分類為：神經病理性疼痛、肌肉骨骼性疼痛、內臟性疼痛以及其他類型的疼痛，其中肌肉骨骼性疼痛、內臟性疼痛對癥治療后可以緩解，而神經病理性疼痛是最復雜難治的一種，可能持續(xù)存在、反復發(fā)作，需要長期治療[9]。傳統(tǒng)藥物治療效果有限，僅1/3的患者NP可以減輕50%[10-11]；侵入性治療，如腦深部電刺激(DBS)和硬膜外運動皮層電刺激(MCS)，有治療神經痛及患肢疼痛的相關報道，然而，其療效仍不確定，且存在費用高、風險高等缺點；非侵入性治療，尤其是重復經顱磁刺激，因安全、有效、不良反應少，且患者依從性較好，被認為有發(fā)展前景[12]。脊髓損傷后NP發(fā)病機制仍不明確，可能與脊髓的解剖重塑、中樞敏化、中樞去抑制有關[13]。

本研究選取30例脊髓損傷后NP患者作為研究對象，對照組患者在常規(guī)康復治療下，疼痛程度、抑郁狀態(tài)、睡眠質量有所改善；治療組患者在rTMS治療下疼痛程度、睡眠質量、抑郁狀態(tài)顯著改善，提示rTMS有利脊髓損傷后NP的康復。該結論與既往研究結論一致，YILMAZ等[14]將17例脊髓損傷后NP患者分為2組，治療組給予rTMS刺激：頻率 10 Hz，刺激強度110% RMT，每次持續(xù)15 min，療程6周，研究結論顯示 rTMS對脊髓損傷后神經病理性疼痛有顯著性的療效，但對NP后繼發(fā)的抑郁情緒、睡眠障礙未進行進一步觀察。有關數據顯示脊髓損傷后NP與抑郁、睡眠質量之間存在著相關聯(lián)，對于輕、中度抑郁患者，隨著疼痛程度的減輕，抑郁程度、睡眠障礙也有所改善[15-16]，本研究中補充了這一觀點。李向哲等[17]采用重復經顱磁刺激(刺激靶點為 M1區(qū)，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為90%RMT，每天治療1次，每周治療5 d，連續(xù)治療6周)治療18例脊髓損傷后NP患者，發(fā)現(xiàn)rTMS可以緩解脊髓損傷后NP，并能改善患者疼痛相關情緒障礙和生活質量，但未使用統(tǒng)計學方法量化分析常規(guī)康復治療對脊髓損傷后NP的治療效果。DEFRIN等[18]采用rTMS治療11例胸髓損傷后疼痛患者，疼痛程度均有不同程度的降低，一系列研究表明經顱磁刺激對脊髓損傷后NP及其繼發(fā)抑郁情緒、睡眠障礙有肯定療效。

而KANG等[19]將11例患者(其中6例患者有截癱，5例患者有四肢癱瘓；完全性脊髓損傷 5例，不完全脊髓損傷 6例)分為2組，治療組給予高頻rTMS刺激：頻率10 Hz，刺激強度80% RMT，統(tǒng)計結果顯示高頻rTMS刺激無臨床意義，分析認為可能與入選患者脊髓損傷程度、損傷節(jié)段等有關。脊髓完全性損傷患者運動神經傳導束嚴重受損，下肢感覺功能嚴重缺失，神經靈敏度低，治療效果差，另外rTMS的刺激強度低可能會影響其療效。本研究中入組標準均為脊髓不完全損傷患者，且rTMS刺激強度的設置由治療師個體化測量確定。相關研究認為，rTMS改善脊髓損傷后神經病理性疼痛的機制可能是：改善大腦興奮性；改善腦部血流和代謝神經；調節(jié)神經遞質和基因表達；神經系統(tǒng)可塑性改變；降低背根神經節(jié)內過度表達的神經元型一氧化氮合酶，抑制星形膠質細胞活性[20]。

綜上所述，rTMS作為一種安全、無創(chuàng)的新型康復治療方法，可有效緩解脊髓損傷后NP，同時可改善慢性疼痛后繼發(fā)抑郁情緒及睡眠障礙。由于本研究時間短，涉及樣本量偏少，缺乏一些客觀的評定方法，因此對于rTMS改善NP的長期療效有待進一步研究來闡明。