程 瀟 唐昌敏 陳 莉 楊 樺 梅俊華 王林海

職業(yè)倦怠又稱工作耗竭或職業(yè)枯竭，醫(yī)生職業(yè)倦怠主要是指從身體和心理角度來描述醫(yī)護(hù)人員長期面臨的情感和人際壓力，近年來一直是國際心理健康、危機(jī)干預(yù)領(lǐng)域及醫(yī)生健康管理領(lǐng)域關(guān)注的熱點[1-3]。2018年1月，美國國家醫(yī)學(xué)研究院宣布關(guān)于臨床醫(yī)生健康的研究重點將會放在“讓醫(yī)生的壓力和倦怠引起更多關(guān)注”、“更多的個人和組織聯(lián)合干預(yù)的實證研究”和“監(jiān)控干預(yù)實質(zhì)性效果”上。由此可以預(yù)見，在未來一段時間內(nèi)，提高醫(yī)生健康完好狀況，減輕倦怠感的相關(guān)實證研究將會繼續(xù)保持熱度，且將成為全球健康研究的重要分支[3]。醫(yī)生職業(yè)倦怠概念自提出以來，國內(nèi)外學(xué)者對其成因、影響因素、量表和解決措施上進(jìn)行了大量研究，但對醫(yī)生職業(yè)倦怠干預(yù)的實踐研究缺乏，特別是目前尚無關(guān)于各醫(yī)院如何開展倦怠干預(yù)的規(guī)模調(diào)查[4-6]。因此，本研究旨在調(diào)查醫(yī)生職業(yè)倦怠干預(yù)和心理干預(yù)在三甲醫(yī)院的開展情況，為未來的實證研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年12月～ 2019年1月在湖北省4所三甲醫(yī)院(武漢市2所，襄樊市1所，十堰市1所)按照科室隨機(jī)選取有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照并具有1年以上從醫(yī)經(jīng)驗的臨床醫(yī)生250名，對其進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 自編一般情況信息調(diào)查內(nèi)容

內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、職稱、科室、月平均收入、聘用形式。

1.2.2 倦怠狀況和干預(yù)手段調(diào)查

根據(jù)研究現(xiàn)狀和前瞻性研究需要，參考類似研究[4-7]，設(shè)置了6個封閉式問題: 您感覺您周圍的醫(yī)生倦怠情況如何？您所在醫(yī)院有專門對醫(yī)生進(jìn)行的倦怠干預(yù)手段嗎？ 您所在醫(yī)院的倦怠干預(yù)手段有哪些？您的醫(yī)院有哪些形式的心理干預(yù)？您接受過專業(yè)的心理干預(yù)嗎？您覺得有必要對醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)和輔導(dǎo)嗎？

1.2.3 醫(yī)療糾紛對倦怠的影響調(diào)查

根據(jù)前期調(diào)研和研究成果[4-8]，設(shè)置了3個封閉式問題：您是否經(jīng)歷過(包括現(xiàn)實親歷和見聞)醫(yī)療糾紛？是否感到恐懼和苦惱？經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛對您的職業(yè)倦怠的影響是什么？

調(diào)查最后還設(shè)置了一個開放式問題：您對醫(yī)生工作環(huán)境(政府政策、社會環(huán)境、所在醫(yī)院工作環(huán)境)有何看法？

1.2.4 數(shù)據(jù)收集

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的各調(diào)查醫(yī)院醫(yī)務(wù)處和科室負(fù)責(zé)人發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，集中實施，現(xiàn)場發(fā)放和回收問卷，保證問卷填寫內(nèi)容的真實有效。對抽中但無法現(xiàn)場填寫的醫(yī)生，采取網(wǎng)上發(fā)送鏈接限時填寫電子問卷。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

發(fā)放問卷250份(現(xiàn)場200份、網(wǎng)絡(luò)50份)，回收有效問卷160份(現(xiàn)場146份、網(wǎng)絡(luò)14份)，有效率64.0%。其中女72人(45.0%)，男88人(55.0%)；年齡(37.08±7.54)歲；已婚131人(81.9%)；受教育水平，碩士最多，為101人(63.1%)，其次為博士34人(21.3%)，本科25人(15.6%)；職稱方面，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師為61人(38.1%)，主治醫(yī)師61人(38.1%)，初級職稱26人(16.3%)，其他為12人(7.5%)；外科56人(35.0%)，內(nèi)科48人(30.0%)，婦科和兒科17人(10.7%)，其他科室及選擇了2個科室的39人(24.3%)；月收入10 001元～20 000元的最多，為50人(31.3%)，其次為8 001元～10 000元為46人(28.8%)，超過20 000元和低于5 000元的都比較少，均為14人(8%)；聘用形式大部分為正式在編128人(80.0%)。

2.2 湖北省三甲醫(yī)院醫(yī)生倦怠干預(yù)情況

2.2.1 醫(yī)生倦怠情況

對于“您感覺的周圍醫(yī)生倦怠情況”的回答，按百分比從高到低依次為：選擇較多但癥狀不嚴(yán)重的占比最高為92人(57.5%)，選擇很多很嚴(yán)重的為37人(23.1%)，選擇不是很多也不嚴(yán)重的為31人(19.4%)。

2.2.2 個人或醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行倦怠干預(yù)的情況

對于“您所在醫(yī)院有專門對醫(yī)生進(jìn)行的倦怠干預(yù)手段”的回答，按百分比從高到低依次為：選擇從來沒聽說過的為81人(50.6%)，選擇聽說過的為67人(41.9%)，選擇知道且接受過干預(yù)的為12人(7.5%)。

2.2.3 醫(yī)院倦怠干預(yù)的手段

針對醫(yī)院的倦怠干預(yù)手段調(diào)查顯示，按百分比從高到低依次為：選擇沒有，全靠自己調(diào)節(jié)的為87人(54.4%)，選擇合理安排工作時間的為40人(25.0%)；選擇塑造和諧的工作氛圍的為39人(24.4%)；選擇營造舒適工作環(huán)境的為37人(23.1%)；選擇主動減輕工作量的為20人(12.5%)。

2.2.4 醫(yī)院心理干預(yù)的形式

針對醫(yī)院心理干預(yù)形式情況的調(diào)查顯示，按百分比從高到低依次為：選擇沒有的為89人(55.6%)，選擇做過調(diào)研的有36人(22.5%)，選擇有專門的講座的為34人(21.3%)，選擇有專門的心理輔導(dǎo)的為19人(11.9%)。

2.2.5 醫(yī)生個人接受專業(yè)心理干預(yù)情況

針對醫(yī)生個人是否接受過專業(yè)心理干預(yù)的調(diào)查顯示，按百分比從高到低依次為：沒接受過但想嘗試的為85人(53.1%)，沒想過的為57人(35.6%)，接受過專業(yè)的心理干預(yù)的為18人(11.3%)。

2.2.6 醫(yī)生個人對是否有必要進(jìn)行心理干預(yù)和輔導(dǎo)的認(rèn)知

對于是否有必要對醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)和輔導(dǎo)的調(diào)查顯示，有必要，但要專業(yè)且合理為101人(63.1%)；很有必要且迫在眉睫為52人(32.5%)；沒想過的7人(4.4%)。

2.3 醫(yī)療糾紛對倦怠的影響

2.3.1 醫(yī)生個人經(jīng)歷醫(yī)療糾紛情況

對于醫(yī)生個人是否經(jīng)歷過(包括現(xiàn)實親歷和見聞)醫(yī)療糾紛調(diào)查顯示，按百分比從高到低依次為：經(jīng)歷過的為106人(66.3%)，經(jīng)歷過多次的為39人(24.4%)，沒有經(jīng)歷過的為15人(9.4%)。

2.3.2 醫(yī)療糾紛對醫(yī)生個人影響情況

按百分比從高到低依次為：曾感到恐懼和苦惱的為93人(58.1%)；還好，麻木了的為48人(30.0%)；深受其苦，影響工作和生活的為19人(11.9%)。

2.3.3 醫(yī)療糾紛對醫(yī)生職業(yè)倦怠的影響情況

經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生對職業(yè)倦怠的影響的調(diào)查顯示，按百分比從高到低依次為：選擇有影響且加重了倦怠感的為106人(66.3%)；幾乎沒有影響的為28人(17.5%)；選擇很有影響，是最重要的影響因素的為26人(16.3%)。

2.4 醫(yī)生對工作環(huán)境的看法

醫(yī)生對工作環(huán)境(政府政策、社會環(huán)境、所在醫(yī)院工作環(huán)境)的看法經(jīng)過詞頻分析，出現(xiàn)頻率大于5次的詞語按頻次依次是：醫(yī)生、環(huán)境、滿意、醫(yī)療、政府、醫(yī)患、糾紛、待遇、醫(yī)患關(guān)系、改善、醫(yī)療糾紛、壓力、政策、保護(hù)。熱詞云圖見圖1。其中，熱詞云圖中字體越大代表這個詞出現(xiàn)頻率越高，詞語相近相關(guān)性越高[9]。

圖1 醫(yī)生對工作環(huán)境看法的熱詞云圖

3 討論

3.1 湖北省三甲醫(yī)院醫(yī)生倦怠狀況比較嚴(yán)重

本研究雖然沒有直接測量醫(yī)生本人倦怠情況，但通過調(diào)查醫(yī)生感知周圍醫(yī)生倦怠情況也可以說明醫(yī)生倦怠狀況，而且往往比對本人測量更能反映真實狀況[10]。針對本問題，選擇較多但癥狀不嚴(yán)重(57.5%)和選擇很多很嚴(yán)重的(23.1%)人數(shù)比例總和達(dá)到了80.6%，這和其他研究的結(jié)論相似[10]。

3.2 湖北省三甲醫(yī)院對醫(yī)生的倦怠干預(yù)手段較欠缺

關(guān)于醫(yī)生對倦怠干預(yù)的認(rèn)知，超過一半的醫(yī)生從來沒聽說過(50.6%)，41.9%只聽說過，選擇知道且接受過干預(yù)的僅為7.5%。關(guān)于醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行的針對個人或醫(yī)院層面的倦怠干預(yù)手段，有超過一半的醫(yī)生(54.4%)沒有接受過任何倦怠方面的干預(yù)，全靠自己調(diào)節(jié)。采取其他組織倦怠干預(yù)手段的比例也較少：合理安排工作時間(25.0%)、塑造和諧的工作氛圍的(24.4%)、營造舒適工作環(huán)境(23.1%)、主動減輕工作量(12.5%)。

這些都說明湖北省三甲醫(yī)院開展醫(yī)生倦怠干預(yù)活動較少，醫(yī)生對倦怠干預(yù)的認(rèn)知也較少。

3.3 醫(yī)生對專業(yè)心理干預(yù)的需求迫切

關(guān)于組織針對醫(yī)生的心理干預(yù)，有超過一半的醫(yī)生(55.6%)沒有接受過任何心理干預(yù)，做調(diào)研(22.5%)、有專門的講座(21.3%)、有專門的心理輔導(dǎo)(11.9%)這些組織心理干預(yù)手段開展率都在1/4以下。而有53.1%的醫(yī)生沒接受過心理干預(yù)但想嘗試，接受過專業(yè)的心理干預(yù)的僅為11.3%。

更重要的是，有95.6%的醫(yī)生認(rèn)為對醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)和輔導(dǎo)有必要，其中32.5%的醫(yī)生認(rèn)為很有必要且迫在眉睫，沒想過的僅為4.4%。

這些都說明醫(yī)生對于專業(yè)的心理干預(yù)需求迫切，醫(yī)生對于自身的心理和身體狀況比普通人更為敏感，對醫(yī)療干預(yù)的認(rèn)知也更為科學(xué)，心理干預(yù)不僅是對職業(yè)倦怠，也包括職業(yè)外的生活方式輔導(dǎo)，這在國外已屬于職業(yè)保護(hù)的一部分，被納入“員工關(guān)懷計劃”中，國內(nèi)一些知名企業(yè)也在逐漸開展[5]。

3.4 醫(yī)療糾紛對醫(yī)生倦怠影響較大

近年來，國內(nèi)醫(yī)療糾紛頻發(fā)，三甲醫(yī)院是醫(yī)患糾紛的高發(fā)地，國內(nèi)外研究都表明目睹和經(jīng)歷醫(yī)療糾紛對醫(yī)生的職業(yè)心理影響很大[8]。在本次調(diào)查中專門設(shè)置了相關(guān)問題，調(diào)查結(jié)果顯示： 91.6%的醫(yī)生經(jīng)歷(包括現(xiàn)實親歷和見聞)過醫(yī)療糾紛，其中經(jīng)歷過多次的比例有24.4%，沒有的僅為9.4%。58.1%的醫(yī)生曾感到恐懼和苦惱，11.9%的醫(yī)生深受其苦，影響工作和生活。值得注意的是，雖然有30.0%的醫(yī)生選擇“還好，麻木了”，但這種感覺可能是因為自我保護(hù)而產(chǎn)生的心理防御，這種“麻木”的感覺長此以往會發(fā)展成倦怠中的“去人格化”，影響醫(yī)患關(guān)系。

82.6%的醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)歷醫(yī)療糾紛對職業(yè)倦怠有影響且加重了倦怠感，這其中有16.3%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療糾紛是影響醫(yī)生職業(yè)倦怠最重要的影響因素。

4 建議

4.1 相關(guān)部門亟需開展醫(yī)生倦怠干預(yù)管理

據(jù)2016年《柳葉刀》的薈萃分析研究表明，采用干預(yù)措施能有效減輕醫(yī)生職業(yè)倦怠，特別是能明顯降低情感耗竭評分和人格解體評分[5]。國外對于醫(yī)生工作環(huán)境中采取的組織干預(yù)措施包括修正臨床工作流程、縮短值班時間、縮短住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)、組建工作團(tuán)隊、建立更扁平化的同事關(guān)系等；個體干預(yù)措施包括開展小組課程、進(jìn)行壓力管理和自我管理培訓(xùn)、培訓(xùn)溝通技巧以及歸屬感干預(yù)[5]。

我國對于醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)主要是宏觀層面的“倡導(dǎo)互助的文化價值、構(gòu)建和諧的職業(yè)環(huán)境、加強(qiáng)社會公關(guān)、完善運(yùn)行機(jī)制”[11]，個體層面包括真實職位預(yù)視、期望降低計劃以及員工關(guān)懷計劃等，總體來說，個體干預(yù)措施主要是對被試者心理的干預(yù)，提高心理彈性[5-6,11-13]。

但從調(diào)查結(jié)果來看，針對醫(yī)生的倦怠干預(yù)和專業(yè)的心理干預(yù)手段仍然十分缺乏，而醫(yī)生對專業(yè)的干預(yù)需求非常迫切。職業(yè)倦怠對醫(yī)生長期的心理損傷嚴(yán)重，倦怠感強(qiáng)的醫(yī)生更易發(fā)生醫(yī)療糾紛，職業(yè)倦怠對醫(yī)療糾紛有較強(qiáng)的指針作用[12]，不論是從醫(yī)生健康角度還是從醫(yī)療安全的角度，相關(guān)部門都應(yīng)對醫(yī)生職業(yè)倦怠干預(yù)和專業(yè)的心理干預(yù)重視起來，盡早全面深入調(diào)研，系統(tǒng)開展試點工作，盡快推出醫(yī)生心理干預(yù)指南。

從調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)生希望的倦怠干預(yù)的形式包括：(1)系統(tǒng)干預(yù)。包括改善醫(yī)院內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境，合理安排工作時間，營造和諧的團(tuán)隊氛圍，特別是提高醫(yī)療糾紛處理能力。(2)個體干預(yù)。不僅是停留在調(diào)研和開展講座，還希望醫(yī)院有專門的團(tuán)隊負(fù)責(zé)醫(yī)生心理管理，有計劃地開展專業(yè)的心理干預(yù)，生活方式指導(dǎo)，切實關(guān)心醫(yī)生負(fù)荷和健康狀況等。

4.2 醫(yī)生需自省倦怠狀況，及時正確自我干預(yù)

國外已有實踐對于醫(yī)生的倦怠干預(yù)除了外界干預(yù)，更重要的是讓醫(yī)生自我感知心理和身體狀況，并指導(dǎo)醫(yī)生采取正確的生活方式應(yīng)對倦怠[1-3]。例如，醫(yī)景網(wǎng)(Medscape)每年都會對全球15 000多名醫(yī)生進(jìn)行生活方式的調(diào)研，在每年1月份公布上一年的調(diào)查結(jié)果，最近3年調(diào)查的主題都是關(guān)于“倦怠”的，值得注意的是，這些被調(diào)查醫(yī)生們應(yīng)對倦怠除了比較健康的運(yùn)動和傾訴外，有41%的人會孤立自己，32%的人會吃垃圾食品、吸煙，甚至抽大麻[7]。在本次調(diào)查中，95.6%的醫(yī)生需要心理干預(yù)，80.6%的醫(yī)生感知周圍醫(yī)生倦怠，但卻有超過一半的醫(yī)生(54.4%)沒有接受過任何干預(yù)，全靠自己調(diào)節(jié)，這些人群中也可能有很多采取不健康的生活方式應(yīng)對倦怠，不健康的生活方式會導(dǎo)致長期的抑郁和其他身體狀況，也會嚴(yán)重影響執(zhí)業(yè)過程，據(jù)2019年1月醫(yī)景網(wǎng)的調(diào)查顯示，平均每天都有一名醫(yī)生自殺，醫(yī)生的自殺率是普通人的2倍[7]。引導(dǎo)醫(yī)生堅持正確的生活方式的第一步是讓其自省其心理和身體狀況，早期讓其認(rèn)知倦怠等級，及時引導(dǎo)他們進(jìn)行心理輔導(dǎo)及對其進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，促使其更加積極地面對倦怠[14]。

4.3 醫(yī)院需提高處理醫(yī)療糾紛的公正性和有效性

在調(diào)查中，91.6%的醫(yī)生經(jīng)歷(包括現(xiàn)實親歷和見聞)過醫(yī)療糾紛，82.6%的醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)歷醫(yī)療糾紛對職業(yè)倦怠有影響且加重了倦怠感，在醫(yī)療場所目睹醫(yī)療糾紛對醫(yī)生會造成創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征，使其“麻木”、“去人格化”，帶來嚴(yán)重的心理后果[8]。在開放式問題中，90%的醫(yī)生在未強(qiáng)制要求填寫看法的情況下都有留言，“醫(yī)療糾紛”在非題干詞中出現(xiàn)頻率排名第一，一些醫(yī)生表示“目前醫(yī)生的不利處境，幾乎都是政府造成的，其制定的政策直接影響了醫(yī)生的工作環(huán)境及諸方面包括醫(yī)療糾紛”、“我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該增加對醫(yī)生的維護(hù)”、“醫(yī)生工作壓力大，特別是有醫(yī)療糾紛時，政府不僅要立法，而且應(yīng)該執(zhí)行，并向全社會進(jìn)行宣傳；醫(yī)院應(yīng)該有相應(yīng)的措施，在面對突發(fā)事件時，對醫(yī)生進(jìn)行保護(hù)，并對醫(yī)生給予長期心理疏導(dǎo)”等。治理醫(yī)療糾紛不僅是避免發(fā)生，更重要的是事后處理，其關(guān)系到醫(yī)生對醫(yī)院和職業(yè)的信心，而現(xiàn)狀是醫(yī)生普遍對醫(yī)院息事寧人的處理方式不滿，看上去強(qiáng)勢的醫(yī)方在實際醫(yī)療糾紛中處于輿論弱勢，醫(yī)院應(yīng)多考慮從保護(hù)醫(yī)生的角度開展調(diào)解，增強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)信心，否則，短期的問題解決可能會帶來醫(yī)患關(guān)系的長期對立。

4.4 社會需正確引導(dǎo)和認(rèn)知醫(yī)療與醫(yī)生的局限性

在開放式問題中，很多醫(yī)生呼吁社會正確引導(dǎo)輿論，例如，“社會缺乏具體的引導(dǎo)作用，沒有給予醫(yī)生應(yīng)有的尊重”、“希望對醫(yī)生多一份理解，讓更多的人了解這份職業(yè)帶來的壓力、焦慮，醫(yī)生同樣會生病”、“社會對醫(yī)生很苛刻、要求多，社會認(rèn)可度低……經(jīng)常加班加點、開會，根本沒有休息時間，也沒時間陪家人，所以改善醫(yī)生的待遇、工作環(huán)境及上班時間迫在眉睫，越來越多的好醫(yī)生棄醫(yī)從事其他行業(yè)”、“希望社會輿論好一點，希望待遇好一點，希望休息多一點”等。情詞懇切，讓人動容?，F(xiàn)在很多輿論宣傳不實、夸大的消息，例如，“重大醫(yī)學(xué)突破治愈癌癥”，還有諸如“醫(yī)生連跪20小時救活病人”等新聞將醫(yī)生過度神圣化，使醫(yī)生承擔(dān)了很多非人的責(zé)任，不斷推高的社會期望使醫(yī)生(也包括其他醫(yī)務(wù)人員)精疲力竭。新聞和輿論領(lǐng)袖們究竟該引導(dǎo)民智還是將民眾引向極端？這是我們每個人都應(yīng)該捫心自問的。

5 本研究的不足

本研究是對于醫(yī)生職業(yè)倦怠干預(yù)的探索性研究，未涉及職業(yè)倦怠、職業(yè)投入、職業(yè)意向等變量間關(guān)系研究，也未開展干預(yù)效果的實證研究和試驗研究，這也是本研究下一步的研究方向。