張東東 常延河 郝福榮 任 燕

在“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念深入人心的背景下，患者滿(mǎn)意始終是改善醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局新制定的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》提出，要將滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核，以確保醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。各大醫(yī)院都在連續(xù)進(jìn)行患者滿(mǎn)意度調(diào)查，但是目前的患者滿(mǎn)意度調(diào)查方法多為患者對(duì)預(yù)設(shè)的問(wèn)卷題目進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)或等級(jí)難以反映患者對(duì)該項(xiàng)目評(píng)分低的具體原因[1]。少部分醫(yī)院在打分的基礎(chǔ)上加入對(duì)患者開(kāi)放性意見(jiàn)的收集[2]，但未引起其重視，缺少對(duì)該類(lèi)問(wèn)題的整理歸納，不能為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的改善提供系統(tǒng)性建議。開(kāi)放性意見(jiàn)作為獲取患者滿(mǎn)意度情況的重要來(lái)源，能夠真正從患者感知角度反映住院患者在醫(yī)療提供過(guò)程中感受最深且迫切需要改善的問(wèn)題。因此，本文將依據(jù)某大型公立三甲醫(yī)院住院患者連續(xù)三年的電話(huà)滿(mǎn)意度回訪結(jié)果，在分析總體滿(mǎn)意度評(píng)分的基礎(chǔ)上，對(duì)3 000余條開(kāi)放性意見(jiàn)進(jìn)行提煉，突出患者考慮的重點(diǎn)，有效識(shí)別醫(yī)療服務(wù)中存在的關(guān)鍵問(wèn)題，明確醫(yī)院需要改進(jìn)的方向，進(jìn)而提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，幫助醫(yī)院提高改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2015 年～2017年每月按住院科室類(lèi)別隨機(jī)抽取10位住院患者進(jìn)行電話(huà)回訪。調(diào)查對(duì)象滿(mǎn)足條件：住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)三天，已完成就診過(guò)程，知情同意并自愿接受調(diào)查。年齡較小或因病情不便接聽(tīng)的患者可由直系親屬代為作答。利用電話(huà)回訪，了解患者對(duì)醫(yī)院總體的滿(mǎn)意度評(píng)分，并通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)答方式詢(xún)問(wèn)其對(duì)醫(yī)院服務(wù)提供的意見(jiàn)。

本次調(diào)查三年共電話(huà)回訪21 049人次，有效應(yīng)答20 701人次，總應(yīng)答率98.35%。2015年～2017年有效應(yīng)答率分別為97.58%、98.75%、98.67%。其中，2015年開(kāi)放式問(wèn)題回答人數(shù)1 170人次，2016年1 195人次，2017年1 178人次。篩選得到有效回答人數(shù)分別為2015年1 107人次，2016年1 163人次，2017年1 158人次。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

自美國(guó)三位學(xué)者提出服務(wù)質(zhì)量(SERVQUAL)量表模型后，該模型在服務(wù)組織中廣泛應(yīng)用，它從有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和經(jīng)濟(jì)性6個(gè)方面、22個(gè)指標(biāo)出發(fā)來(lái)評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。其核心思想是根據(jù)用戶(hù)的感知來(lái)衡量服務(wù)提供者的表現(xiàn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者通過(guò)對(duì)各方面下的指標(biāo)進(jìn)行修改調(diào)整，將其引入了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域作為評(píng)價(jià)工具。

開(kāi)放性意見(jiàn)是讓住院患者充分表達(dá)自己的想法，是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)感知的直接體現(xiàn)，與SERVQUAL量表模型的思想有一定契合之處。因此，本文在對(duì)住院患者開(kāi)放性意見(jiàn)進(jìn)行歸納分類(lèi)時(shí)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，收集醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)，參照李敏[3]、牛宏俐[4]等的量表，并將經(jīng)濟(jì)性作為衡量之一，篩選得到6個(gè)方面共18個(gè)指標(biāo)，最終得出三年來(lái)住院患者就醫(yī)意見(jiàn)的整體分布情況：(1)有形性：醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備等服務(wù)有形部分；(2)可靠性：醫(yī)院安全、規(guī)范的完成所承諾服務(wù)的能力；(3)響應(yīng)性：醫(yī)院提供患者所需服務(wù)的意愿和速度；(4)保證性：醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平與禮貌程度得到患者信任的能力；(5)移情性：為患者著想，提供個(gè)性化服務(wù)的能力；(6)經(jīng)濟(jì)性：醫(yī)院提供服務(wù)的費(fèi)用合理性。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2011進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用基于秩和的非參數(shù)檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)方法分析三年住院患者滿(mǎn)意度評(píng)分，住院患者就醫(yī)意見(jiàn)分布情況,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 住院患者三年滿(mǎn)意度評(píng)分分布及變化情況

在對(duì)三年來(lái)住院患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度評(píng)分進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：三年醫(yī)院滿(mǎn)意度平均分為95.67分。其中2015年95.18分，2016年95.64分，2017年96.08分，有上升的趨勢(shì)，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)結(jié)果為：H=107.391，P<0.001，按照α=0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，拒絕H0，可以認(rèn)為三年間住院患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度總分評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)兩兩比較，2015年～2016年，2015年～2017年，2016年～2017年的患者滿(mǎn)意度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

三年住院患者滿(mǎn)意度評(píng)分在90分以上的占總?cè)藬?shù)的88.30%，2015年住院患者滿(mǎn)意度評(píng)分在90分以上的占當(dāng)年總?cè)藬?shù)的85.61%，2016年為88.83%，2017年為89.96%。見(jiàn)表2。

表12015年～2017年住院患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較

年份人數(shù)住院患者滿(mǎn)意度評(píng)分秩均值H值P值2015631995.189828.972016617695.64(1)10352.47107.3910.0002017820696.08(1)(2)10751.88

注：與2015年比較，(1)P<0.01；與2016年比較，(2)P<0.01

表22015年～2017年患者滿(mǎn)意度評(píng)分總分90分以上頻數(shù)表

年份人數(shù)90分以上90分以下χ2值P值201563195410(85.61%)909(14.39%)201661765486(88.83%)690(11.17%)67.5910.000201782067382(89.96%)824(10.04%)

2.2 住院患者開(kāi)放性意見(jiàn)分布及變化情況

調(diào)查結(jié)果顯示，三年內(nèi)住院患者對(duì)有形性的不滿(mǎn)位列總意見(jiàn)的第一位,平均占比為39.34%，對(duì)可靠性的不滿(mǎn)最低，平均占比為4.39%。其余占比由大到小依次為響應(yīng)性、保證性、經(jīng)濟(jì)性、移情性，分別占比22.22%、18.62%、9.27%、6.15%。

在對(duì)上述各年份各方面的頻次進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)：三年來(lái)住院患者在經(jīng)濟(jì)性的意見(jiàn)出現(xiàn)頻率并不相同，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中2015年11.97%，2016年9.52%，2017年6.32%，呈逐年下降的趨勢(shì)，總體下降率為47.20%。響應(yīng)性、保證性和移情性的意見(jiàn)出現(xiàn)頻率逐年上升，但三年間變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有形性和可靠性的意見(jiàn)出現(xiàn)頻率呈平穩(wěn)波動(dòng)狀態(tài)，三年間變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 住院患者對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度總體評(píng)分逐年增高

根據(jù)上述結(jié)果得出，三年來(lái)該院住院患者對(duì)醫(yī)院總體滿(mǎn)意度評(píng)分較高，每年均分大于95分，超過(guò)90分以上的人數(shù)達(dá)85%以上，呈逐年上升趨勢(shì)。在本次調(diào)查中，住院患者對(duì)可靠性的不滿(mǎn)比例最低，且有下降的態(tài)勢(shì)。這與該院作為三甲教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)過(guò)硬，學(xué)科綜合優(yōu)勢(shì)大，為穩(wěn)定良好的醫(yī)療效果提供了有效保障有關(guān)。高水平的技術(shù)質(zhì)量是確?；颊邼M(mǎn)意的核心，也是醫(yī)院被社會(huì)認(rèn)可、樹(shù)立自身品牌的關(guān)鍵[5-6]。這也成了該院滿(mǎn)意度逐年上升的重要保障。因此，醫(yī)院要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)自身優(yōu)勢(shì)，引進(jìn)、培養(yǎng)學(xué)科帶頭人才，提高醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化創(chuàng)新能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量。

此外，住院患者多為疑難重癥患者，醫(yī)療支出大，醫(yī)療費(fèi)用成為住院患者十分敏感和關(guān)注的問(wèn)題。在“看病貴、看病難”的呼聲中，加上類(lèi)似新聞事件的頻繁報(bào)道，無(wú)疑加劇了患者對(duì)醫(yī)院的不信任，也提高了患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)合理性的敏感度，也是影響住院患者滿(mǎn)意度的重要因素之一[7]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)財(cái)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)與護(hù)士站信息系統(tǒng)直接對(duì)接，使患者能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地獲取醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)信息。醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施前將各項(xiàng)收費(fèi)情況及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知患者，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用公開(kāi)化、透明化。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的全面落地，藥品加成的取消等，較大減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，三年來(lái)住院患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不滿(mǎn)意呈顯著下降趨勢(shì)，從2015年的11.97%下降到2017年的6.32%，從而一定程度上降低了住院患者對(duì)醫(yī)院的不滿(mǎn)。

表3住院患者開(kāi)放性意見(jiàn)整體分布情況表

意見(jiàn)指標(biāo)2015年2016年2017年χ2值P值有形性463(39.56%)461(38.84%)464(39.61%)0.1920.909 醫(yī)院設(shè)施166185222 就醫(yī)和住院環(huán)境186212178 醫(yī)院科室及服務(wù)窗口布局、流程指標(biāo)合理934452 膳食合理141612 其他44可靠性58(4.96%)46(3.88%)51(4.36%)1.6480.439 醫(yī)療效果352629 醫(yī)院承諾的文件或報(bào)告單明確231412 診斷結(jié)果明確0610 其他000響應(yīng)性254(21.71%)262(22.07%)268(22.89%)0.4920.782 醫(yī)務(wù)人員需求回應(yīng)及時(shí)636146 等候就診,治療或檢查的時(shí)間157163189 醫(yī)患溝通343833 其他000保證性193(16.50%)231(19.46%)233(19.90%)5.2990.071 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度151200200 醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)402233 其他29移情性62(5.30%)74(6.23%)81(6.92%)2.6760.262 針對(duì)性服務(wù)提供394460 人文關(guān)懷232717 尊重患者隱私034 其他000經(jīng)濟(jì)性140(11.97%)113(9.52%)74(6.32%)22.3220.000 醫(yī)療費(fèi)用1029242 醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題151118 檢查、用藥問(wèn)題231014 其他000總頻次117011871171

3.2 非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量欠缺是住院患者產(chǎn)生不滿(mǎn)意見(jiàn)的主要原因

非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的與醫(yī)療技術(shù)性因素?zé)o直接關(guān)系的服務(wù)，如醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度等[8]。從調(diào)查結(jié)果中了解到，住院患者對(duì)醫(yī)院的不滿(mǎn)意見(jiàn)集中產(chǎn)生在非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的有關(guān)問(wèn)題。

3.2.1 住院患者對(duì)醫(yī)院有形性不滿(mǎn)最高

數(shù)據(jù)表明，住院患者對(duì)該醫(yī)院的不滿(mǎn)意見(jiàn)主要分布在有形性。其中以醫(yī)院設(shè)施配置、就醫(yī)和住院環(huán)境兩項(xiàng)指標(biāo)的意見(jiàn)為多?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院存在設(shè)施配備不足或設(shè)備舊等問(wèn)題。住院環(huán)境方面，患者多數(shù)反映病房設(shè)施較差和病房不安靜。由于醫(yī)院人流量大、病房周轉(zhuǎn)率高，易導(dǎo)致設(shè)施設(shè)備耗損速度快。醫(yī)院部分病房也因修建年代較遠(yuǎn)，存在病房面積小、硬件設(shè)施落后的情況，易導(dǎo)致病房在快速周轉(zhuǎn)和加床的情況下產(chǎn)生擁擠與不安靜等結(jié)果，病房的隔音效果會(huì)影響患者住院的舒適度[9]，這與劉詩(shī)洋等[10]國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符。而選擇專(zhuān)科住院治療的患者對(duì)設(shè)備及技術(shù)有特殊的要求，安靜的住院環(huán)境有助于患者身心修養(yǎng)和穩(wěn)定情緒，進(jìn)而影響患者的病情進(jìn)展和住院的滿(mǎn)意度。因此，建議專(zhuān)科醫(yī)院的病房區(qū)、檢查區(qū)域等場(chǎng)所張貼警告標(biāo)識(shí)，并且醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格控制好陪護(hù)人員的探視時(shí)間。隔音效果差的區(qū)域或臨街病房，可加設(shè)隔音板達(dá)到隔音效果。在病區(qū)提供吹風(fēng)機(jī)、方便患者及其家屬出行的雨傘、輪椅等物品，想患者之所需，提供更周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。加強(qiáng)病房的硬件設(shè)施建設(shè)，落實(shí)設(shè)施配備后的過(guò)程監(jiān)管，注重細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、更換落后、破損的設(shè)備，提高住院患者生活上的便捷性[11]。

3.2.2 住院患者保證性的不滿(mǎn)意見(jiàn)集中反映于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度上

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院患者在保證性上的不滿(mǎn)比例逐年上升，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度差是患者意見(jiàn)的主要集中區(qū)，占83.87%。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者醫(yī)療服務(wù)期望的不斷提高，在該醫(yī)院可靠性較高的前提下，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等激勵(lì)因素越來(lái)越成為患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[12]。加之由于醫(yī)患之間信息不對(duì)等，患者在住院期間會(huì)因?qū)Σ∏?、手術(shù)、用藥的不了解而產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，往往對(duì)醫(yī)生具有情感上的依賴(lài)，期待醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)ψ约憾嗉雨P(guān)注[13]。因此，醫(yī)務(wù)人員“例行公事”的查房等工作不能滿(mǎn)足患者的心理需求，患者與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通等想法又因醫(yī)務(wù)人員太忙無(wú)法實(shí)現(xiàn)，諸多因素疊加導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿(mǎn)。要進(jìn)一步提高患者滿(mǎn)意度，醫(yī)院還需樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)新理念，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)[14]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)尊重患者、理解患者，耐心為患者解答疾病相關(guān)疑惑，安撫患者心情，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患間的良好溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[15]。以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)住院患者的健康知識(shí)教育，為患者進(jìn)行術(shù)后用藥、康復(fù)等指導(dǎo)，提供更具人文化、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。另外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)住院患者越來(lái)越期望能有個(gè)性化的出院指導(dǎo)，因此，醫(yī)院可根據(jù)患者病情及其家庭實(shí)際情況制定詳細(xì)、規(guī)范的出院計(jì)劃。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的作用，利用微信公眾號(hào)等信息平臺(tái)，為出院患者提供便捷的指導(dǎo)和復(fù)診服務(wù)，保證住院患者醫(yī)療過(guò)程的延續(xù)性與連續(xù)性[16]。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的重視，樹(shù)立主動(dòng)服務(wù)新理念

鑒于非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)中權(quán)重較高[17]。良好的非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，改善醫(yī)患矛盾具有重要意義。醫(yī)院可以依托《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》，有針對(duì)性地進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，改善就醫(yī)環(huán)境等。從收集的開(kāi)放性意見(jiàn)中發(fā)現(xiàn)，住院患者及其家屬對(duì)就診過(guò)程中的有形性提出了更高的要求。這需要醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)信息化服務(wù)、志愿服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)和便民服務(wù)。簡(jiǎn)化入院手續(xù)，推行精準(zhǔn)預(yù)約檢查，提高住院患者入院及檢查的效率。在宣傳推進(jìn)預(yù)約檢查和自助手續(xù)辦理等信息化服務(wù)的同時(shí)，增加志愿者等現(xiàn)場(chǎng)人員為難以理解的老齡患者等特殊人群提供指導(dǎo)服務(wù)[18]，避免出現(xiàn)信息化推廣帶來(lái)的反向作用。實(shí)施分時(shí)預(yù)約信息化服務(wù)，縮短患者檢查的等待時(shí)間，尤其是老年、婦幼為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，較長(zhǎng)的等候和擁擠、嘈雜的環(huán)境對(duì)身體不便的老年人和控制力較弱的兒童非常不利。將預(yù)約時(shí)間精確到分鐘，實(shí)現(xiàn)通過(guò)微信、醫(yī)院APP等軟件實(shí)時(shí)通知患者等候就診情況，提高患者的滿(mǎn)意度。