單盛楠 宿淑華 丁志剛

（1.濟南大學教育與心理科學學院 山東濟南 250022；2.泰安第五中學 山東泰安 271029）

一、問題提出

腦癱是由于胎兒或嬰兒大腦的非進行性損傷而導致的一組中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群。[1]根據(jù)2013年全國12個省市32萬余名1—6歲兒童的腦癱流行病學調查得知，我國腦癱的發(fā)病率為2.48‰,患病率為2.45‰。[2]根據(jù)此概率進行估算，我國約有500萬名0—14歲的腦癱兒童。面對如此之多的腦癱兒童，我國腦癱兒童的干預和研究刻不容緩。腦癱兒童最主要的臨床表現(xiàn)是運動功能障礙，運動功能障礙給腦癱兒童自身的生活、學習等造成極大的困擾，同時給其家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。腦癱康復的主要目標就是改善腦癱兒童的運動功能障礙[3]，而運動功能障礙的具體表現(xiàn)是粗大動作發(fā)展遲滯或落后，因此要想改善腦癱兒童的運動能力，應首先對其粗大動作進行干預訓練。對腦癱兒童粗大動作的干預可以改善腦癱兒童的運動功能，提高其生活自理能力，從而減輕其家庭與社會的負擔。

運動康復是一項新興的體育、健康和醫(yī)學交叉結合的前沿學科。運動康復訓練來源于競技體育，最初用于恢復運動員的身體和運動技能，而后逐漸遷移到康復醫(yī)學中。[4]運動康復是指在康復治療師的輔助下進行或通過患者自身肌力所進行的運動，以改善和提高機體功能為目的的一種治療方法。[5]運動康復訓練主要通過增加關節(jié)活動度、調節(jié)肌肉張力、糾正不良姿勢、提高運動控制等來改善粗大動作能力。劉東在研究中發(fā)現(xiàn)運動康復訓練可顯著提高腦癱兒童的上肢運動功能。[6]錢月芳認為運動康復訓練結合補腎健腦針法能明顯改善手足徐動型腦癱兒童的粗大動作，提高日常生活能力。[7]Ivanovna等人證明運動康復訓練可以提高腦癱兒童粗大動作的運動技能，包括運動的速度、運動的平衡及協(xié)調能力。[8]以上研究結果表明，運動康復訓練是一個針對腦癱兒童粗大動作的有效方法。

運動康復訓練是一個新興的治療方法，在醫(yī)學與康復領域運用的尚不廣泛。而且，國內對運動康復訓練研究的文獻并不多。基于以上現(xiàn)實背景及理論背景的前提下，本研究在吸取前人研究成果的基礎上，嘗試探究運動康復訓練對腦癱兒童粗大動作的康復療效，期待能夠使腦癱兒童的粗大動作得到一定程度的提高，以使其更好地融入學校和社會，同時也希望為相關的康復機構提供一定的參考，為腦癱兒童的康復治療方法提供一定的補充。

二、研究設計

（一）研究對象。本研究的對象為某特殊教育學校的一名腦癱兒童。小A（化名），女，2008年出生，兩歲時家長發(fā)現(xiàn)其異常并于某市中心醫(yī)院就診，確診為腦癱。根據(jù)腦癱兒童粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS)，小A被評為Ⅱ級。小A的下肢力量較差，肌張力較低，上肢相比下肢較強；脊柱側彎，臥位翻身和跪爬能力較好，能獨立行走但步態(tài)不穩(wěn)，跑、跳能力較弱；生活自理能力較差，在校由媽媽陪讀；性格較倔強，沒有特別喜歡的東西。小A與父母一同居住，父母婚姻狀況良好，家庭經(jīng)濟狀況一般。

（二）研究目的。本研究旨在通過對小A的粗大動作進行評估，發(fā)現(xiàn)其存在的問題，并根據(jù)評估結果制定個別化運動康復訓練方案，進行為期8周的干預，干預后再次評估，分析兩次評估的差異性來探究運動康復訓練腦對腦癱兒童粗大動作的療效。

（三）研究工具。本研究采用粗大運動功能評估量表(GMFM88 量表)，該量表最初由美國的Russell 于1989 編制，后經(jīng)國內的醫(yī)生及物理治療師翻譯并修訂為中文版。[9]該量表用于測量腦癱兒童的粗大運動狀況隨時間或由于干預而出現(xiàn)的運動功能改變，主要測量腦癱兒童完成動作的多少，即動作的完成度。[10]此量表由同一名測試人員在第一次測試后一周內對20 名腦癱兒童進行第二次測試，結果為ICC=0.9898(95%的置信區(qū)間0.9721—0.9956），表明該量表具有良好的重測信度。[11]本研究采用的GMFM88 量表共包括88 個項目，5 個分區(qū)：A 區(qū)（臥位與翻身）、B 區(qū)（坐位）、C區(qū)（爬與跪）、D 區(qū)（站立位）、E 區(qū)（行走與跑跳）。該量表采用 4 級評分法，即0、1、2、3 分。具體評分標準為：動作還沒有出現(xiàn)的跡象，0分；動作開始出現(xiàn)，只完成整個動作的10%以下，1分；部分完成動作，可以完成整個動作的10%-90%，2分；全部完成動作，3分。若無法確定分數(shù)時，按照較低的等級給分。

三、研究程序

本研究為期10周，其中前期準備及評估1周，干預階段8周，干預后評估1周。通過對比干預前與干預后該兒童粗大運動評估的得分情況來探討運動康復訓練對腦癱兒童粗大運動的康復效果。

（一）干預前評估。在干預前，運用GMFM88量表對小A進行評估，了解小A的粗大動作發(fā)展情況。5個分區(qū)的88個項目具體劃分為臥位與翻身（1—17 項）、坐位（18—37 項）、爬與跪（38—51 項）、站立位（52—64 項）、行走、跑、跳（65—88項）。本次評估歷時90分鐘左右，評估結果見表1。

表1 干預前評估的得分情況

從表1中可得出，小A的粗大動作發(fā)展相對不均衡。小A的臥位與翻身、坐位等分區(qū)的得分率分別為74.5%、75.0%，與其他分區(qū)相比，這兩分區(qū)的能力發(fā)展較好。小A 的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)發(fā)展滯后，這三項的得分率均低于50%，尤其行走、跑、跳這項嚴重遲滯，得分率僅為37.5%。通過干預前的評估發(fā)現(xiàn)小A的下肢力量較弱，肌力不足，能夠獨立行走但步態(tài)不穩(wěn)，與跑、跳相關的項目完成程度較低。其次，小A的關節(jié)較僵硬，靈活度不高，動作控制困難，從站立位到蹲位，從跪位到站立位等完成困難。最后，小A的肢體不協(xié)調，平衡能力也較差，在整個評估過程中雖有動作可獨立完成，但動作不協(xié)調、不穩(wěn)定。

（二）干預過程。根據(jù)干預前的評估找出小A粗大動作存在的主要問題，據(jù)此設計干預方案，包括干預時間、干預地點、干預項目及干預量，并實施干預。干預時間共8周，每周5次，每次60分鐘（周一到周五每天上午的10：30—11：30），干預地點在運動康復訓練室。干預前評估結果顯示，小A的粗大動作發(fā)展的問題主要表現(xiàn)為下肢力量不足，關節(jié)靈活度不高，肢體不協(xié)調，平衡能力較差。據(jù)此設計相應的干預方案，干預項目包括：撫觸按摩、關節(jié)拉伸、翻身練習、上下小椅子、交替半跪、仰臥縮腿、靠墻站立、慢走、慢跑、跳躍等（見表2）。

表2 個別化運動康復訓練計劃（摘錄）

（三）干預后評估。干預完成后，運用GMFM88量表對小A再次評估，發(fā)現(xiàn)小A的動作完成程度有所提高。本次評估歷時80分鐘左右，評估結果見表3。

表3 干預后評估的得分情況

從表3中可得出，小A的臥位與翻身、坐位這兩個分區(qū)的得分率已達到80%以上，相對干預前評估有了顯著進步。小A的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)也有了明顯進步，其中爬與跪、站立位這兩個分區(qū)的得分率均已超過50%。雖然行走、跑、跳的得分率為45.8%，但相對于之前的37.5%仍有較大進步。

四、研究結果

經(jīng)過8周的運動康復訓練，小A各分區(qū)的粗大動作能力有了較明顯的提高，具體變化見圖1。

圖1 小A粗大動作的得分情況對比圖

從圖1 中我們可以直觀的看到，通過運動康復訓練后，小A5個分區(qū)的粗大動作能力均有明顯的進步。不僅能力較好的臥位與翻身、坐位等分區(qū)有了進步，而且能力相對較差的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)也有了明顯的進步。

表4 小A粗大動作兩次評估得分的差異情況

從表4可以得出，五個分區(qū)的得分各增長了7分、4分、5分、5 分、6 分，得分率分別增長了 13.7%、6.7%、11.9%、12.8%、8.3%，這表明小A 各個分區(qū)的能力都有了明顯的提高。例如，在爬與跪的能力中，進步較大的有四點位，向前交替性四點爬1.8米的能力；坐墊子上，上肢幫助成跪立位后不用上肢保持10 秒的能力等。就站立位能力來說，進步較大的諸如通過左、右側半跪位站起并不用上肢幫助的能力；有控制的降低身體坐到地面的能力等進步顯著。在行走、跑、跳的能力中，進步最大的能力有在20 厘米間隔的平行線之間向前走10步的能力；上下四級臺階交替出足的能力等。

五、討論

本研究運用運動康復訓練對一名腦癱兒童的粗大動作進行為期8周的干預，研究結果表明，運動康復訓練可以提高腦癱兒童的粗大動作能力。這與Audu、劉建英和趙族等人的研究基本一致[12-14]。Audu等人運用運動康復訓練干預一名腦癱兒童，通過分析GMFM66量表兩次評估的得分，得出該兒童粗大動作能力發(fā)生了顯著改善，具體包括頭部控制的改善，上肢功能的改善，以及坐力的提高。劉建英的研究發(fā)現(xiàn)運動康復訓練能明顯改善腦癱兒童的運動癥狀，提高兒童的生活質量，值得臨床借鑒。趙族對一名學齡期腦癱兒童開展運動康復訓練，得出兒童在下肢運動功能方面取得明顯改善。

我們可以根據(jù)小A自身的特點及針對其設計的運動康復訓練項目對這一結果進行解釋。干預前的評估發(fā)現(xiàn)，小A主要的問題為下肢力量不足，關節(jié)靈活度不高，肢體不協(xié)調，平衡能力較差。而運動康復訓練可以通過對患兒關節(jié)活動度、肌肉力量等方面的康復治療來提高患兒的運動功能，矯正其異常姿勢。針對小A關節(jié)活動度不高，設計了被動的關節(jié)拉伸活動，牽拉小A的關節(jié)及肌肉，使其肌肉放松，關節(jié)活動度增加。擴大關節(jié)活動度也是為了下一階段的肌肉力量的訓練奠定基礎。針對小A下肢肌肉力量的不足，設計了慢跑、蹲起、跳躍等主動運動的活動，增加其肌肉力量。經(jīng)過8周針對性的干預訓練，小A的粗大動作能力有了進步，這表明運動康復訓練對腦癱兒童粗大動作的干預有一定的療效。

綜上，運用運動康復訓練對腦癱兒童粗大動作的干預，可以提高腦癱兒童的粗大動作能力。

六、教育啟示

（一）重視早期干預。腦癱兒童粗大動作能力的促進與康復越早越好，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。要抓住兒童生長發(fā)育的關鍵期，根據(jù)這一階段兒童身心發(fā)展的客觀規(guī)律，采取一系列針對性的干預措施，最大限度的發(fā)揮腦癱兒童的運動潛能，補償缺陷，為以后獨立于社會做好充分的準備。

（二）制定個別化康復計劃。每個腦癱兒童的粗大動作存在的問題都不一樣。因而，其需要訓練的內容也有差異，即使是存在同樣的粗大動作問題，但其訓練內容的重點也不盡相同，必須依據(jù)評估的結果為兒童制定個別化康復計劃，并依照計劃進行康復訓練。在訓練過程中可根據(jù)兒童的進步情況及需求適當?shù)恼{整計劃，以使訓練更貼近兒童的實際需求，從而促進兒童粗大動作更好的發(fā)展。

（三）注重家校合作。腦癱兒童的順利干預離不開教師、家長和學校的積極配合，因此對兒童進行康復訓練期間，要加強家校合作。建議把運動康復訓練教給腦癱兒童家長，家長和教師可以共同探討康復訓練的方案，從而能夠更好的維持訓練的效果，培養(yǎng)良好的訓練習慣，使康復治療取得更好的效果，還可以減少腦癱兒童家庭及社會在經(jīng)濟方面的負擔。