“三醫(yī)”問題的本質(zhì)是什么

文/黃清華

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”問題的本質(zhì)，是普通患者群體與“三醫(yī)”領域之間的利益失衡，導致普通患者群體權益受損。

新醫(yī)改十年盡管已取得一些重要成果，但醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)”領域仍然存在諸多弊端：醫(yī)療領域過度醫(yī)療、亂收費、濫用新技術、不合理的醫(yī)療流程、參與“制造”藥價虛高、騙取醫(yī)保資金、貪污受賄、管理成本高企、監(jiān)管失靈，醫(yī)藥領域廉價藥短缺和藥品價格虛高，醫(yī)保領域保障苦樂不均、群眾保障低水平、部分機構人員參與騙保。這些問題相疊加，導致不合理的衛(wèi)生支出越來越高，有限的衛(wèi)生總投入被大量浪費。

實證分析

就“三醫(yī)”這些主要問題，作者在廣東、湖南、福建、浙江、上海和陜西等地，通過訪談、座談或者網(wǎng)絡對話等方式，對一些醫(yī)（學）院院長、醫(yī)務人員、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司、社區(qū)居民、衛(wèi)生行政官員、醫(yī)療保障職員、衛(wèi)生健康媒體記者、醫(yī)改研究者、衛(wèi)生健康律師和法務人員共計912人進行過深入的詢問或調(diào)查。

當問及“‘三醫(yī)’問題的本質(zhì)是什么”？87.2%的人認同，新醫(yī)改政策和具體措施“許多方面沒有體現(xiàn)患者權益或者公眾健康權益的導向作用”；當問及“如何解決‘三醫(yī)’問題”？89.4%的人選擇“醫(yī)改政策和措施應當明確患者有哪些權利，如何促進這些權利的實現(xiàn)”；當問及“是否認為患者對醫(yī)改決策和決策執(zhí)行需要開展有組織的有效參與”，96.1%的受訪者均表示認同；當問及“醫(yī)改決策和決策執(zhí)行、醫(yī)療活動是否需要接受患者有組織的有效監(jiān)督”，98.2%的受訪者均表示認同；對于“你認為醫(yī)療保障局必然能夠代表患者群體的利益嗎”？88.3%的人給予了否定的回答；對于“你認為政府是否應當支持公眾組建患者（權利）組織依法參與醫(yī)改決策和決策執(zhí)行”，91.2%的人認為應當；對于“你認為組建患者（權利）組織參與醫(yī)改決策和決策執(zhí)行可行嗎”？85.6%的人認為可行；當問及“那些因素可能影響患者權利組織的醫(yī)改參與”時，79.4%的人選擇“政府的決心”，41.7%的人選擇“公眾的參與意識”，31.2%的人選擇“公眾的參與能力”。

對上述訪談、座談和調(diào)查的情況進行總結(jié)抽象，可就“三醫(yī)”問題作出如下基本判斷：“三醫(yī)”問題的本質(zhì)是普通患者群體與“三醫(yī)”領域之間的利益失衡，導致普通患者群體權益受損：過度醫(yī)療、亂收費、不合理的醫(yī)療流程、廉價藥短缺、藥品價格虛高、醫(yī)療保障不公平、基本醫(yī)療保險低水平，受損害的首先都是普通患者群體。雖然少數(shù)群眾以“患者”之名參與醫(yī)療騙保，似乎是獲益者，但是整體而言，醫(yī)療騙保造成的有限的衛(wèi)生投入的流失和浪費，最后還是由普通患者群體承受，其實質(zhì)仍然是普通患者群體與“三醫(yī)”領域之間的利益關系問題。盡管“三醫(yī)”之間的利益關系也需要進一步協(xié)調(diào)，但是，調(diào)整“三醫(yī)”之間的利益關系，或者說“三醫(yī)”聯(lián)動，必須要服務于所有人看得起病、病有所醫(yī)。新醫(yī)改十年出現(xiàn)“群眾不滿意，醫(yī)生不滿意，政府也不滿意的罕見現(xiàn)象”，首當其沖的是普通患者群體不滿意。所謂“社會不滿意”，主要講的也是普通患者群體的不滿意。

圖1“三醫(yī)”問題

因此，治理衛(wèi)生健康領域上述這些嚴重的社會問題，或者說，衛(wèi)生健康領域的社會建設，應當深刻反思“三醫(yī)”運行的體制機制，認識到普通患者群體對衛(wèi)生健康領域社會建設缺乏有效的共建共享機會，是其權益受損的根本原因。新醫(yī)改下一個十年中，應當在《健康中國2030規(guī)劃綱要》的框架下，考慮如何確?！叭t(yī)”領域的運行能夠滿足群眾看得起病、病有所醫(yī)的合理要求；而最直接有效的辦法，就是在執(zhí)政黨的領導下，普通患者群體能夠依法有組織地有效參與醫(yī)改決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行，以此確保普通患者群體與“三醫(yī)”之間能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改利益（基本而切實）的平衡。

因此，從訪談調(diào)查情況來看，可進一步判斷，過去十年“三醫(yī)”問題集中到一點，就是新醫(yī)改政策法規(guī)的制定和實施，尤其是具體政策和行政措施的制定和實施，仍然缺少一個核心價值，沒有突出患者權利——健康人權對“三醫(yī)”領域變革和中國衛(wèi)生健康體系建設的根本性。中國衛(wèi)生健康體系建設，指導思想和基本原則上始終沒有突出如何尊重、實現(xiàn)和保護患者權益這一核心價值，以致在具體政策和行政措施上，沒有將“建設患者權利本位的中國衛(wèi)生（健康）體系”的思想一以貫之。這樣就涉及一個根本問題：中國衛(wèi)生健康體系良法善治局面，“三醫(yī)”領域社會建設，究竟應當如何實踐？

這些基本判斷，也有來自臨床一線醫(yī)生對于醫(yī)改的理性認知作為依據(jù)。通過深入分析導致“過度醫(yī)療”“藥價虛高”“藥品回扣”“紅包現(xiàn)象”的體制因素，兒科醫(yī)生裴洪崗（2013年）反復強調(diào)在現(xiàn)行醫(yī)療體制中，患者最為弱勢，其次是無權無勢的臨床一線醫(yī)務人員：“相對于被醫(yī)療體制壓榨的一線醫(yī)護，比他們更弱勢的只有患者了”?！叭t(yī)”領域因體制機制原因造成的“過度醫(yī)療”“藥價虛高”“藥品回扣”“紅包現(xiàn)象”和低水平的醫(yī)保，“這些后果最后都由患者‘消化’，而難以承受的患者及其親屬又把怨氣、不滿和憤怒向一線醫(yī)護人員發(fā)泄，甚至暴力相向?！?/p>

這些問題的實質(zhì)是“患者權利缺失”。尤其是患者群體通過自己的社團——患者（權利）組織——在衛(wèi)生（政策）法規(guī)決策過程中的介入權、在衛(wèi)生機構中的代表權、在衛(wèi)生監(jiān)督部門中的參與權的缺失，使患者（群體）的利益得不到應有的保障，嚴重影響了醫(yī)患關系和社會和諧穩(wěn)定。

這說明，“三醫(yī)”領域的社會建設，由于沒有患者（權利）組織的指引、幫助、協(xié)調(diào)、自律，患者個體，不僅最弱勢，而且可能構成不安定因素。這意味著，中國“三醫(yī)”領域的社會建設，目前確實存在結(jié)構性缺陷，到了必須解決的時候了！

理論認知

從理論上講，世界上好的衛(wèi)生健康體系，法國的、英國的、日本的、澳大利亞的，都是圍繞如何尊重、實現(xiàn)和保護公民健康權這個中心建設的，具有法治和善治兩個特征。

其一，以健康權利為中心的法治。例如，《英國國家保健服務法》第1條規(guī)定：“1.國務大臣必須不斷地改善本國全面保健服務：（1）為英國人民的身心健康；（2）為預防、診斷和治療疾病。2.為此目的，國務大臣必須依照本法提供或保證提供服務。3.所提供的服務必須是免費的；除非任何成文法明確規(guī)定應當收費的項目，才可收取費用。”該法其他章節(jié)條文都是圍繞這么明確的目的條款謀篇布局的。

其二，以患者權益為中心的善治。即把“三醫(yī)”領域所有利益相關人民主參與、透明度、反應性、人權、問責制、有效和高效，這些善治要素融入到衛(wèi)生健康體系治理中，強調(diào)患者權益的尊重、實現(xiàn)和保護。因此，日本有患者權利運動和醫(yī)療民主運動。歐盟有《促進歐洲患者權利宣言》（European declaration on the promotion of the rights of patients），澳大利亞有《患者權利憲章》（the Australian Charter of Healthcare Rights），英國有《國家衛(wèi)生服務憲章》（the UHS Constitution 2009 for England）。根據(jù)這些國家或者國家聯(lián)盟衛(wèi)生健康體系基本政策文件，衛(wèi)生健康服務是一種旨在促進社會平等的公共服務，醫(yī)院醫(yī)生和藥企藥房的工作不應局限于提供技術服務。

因此，以患者權益為中心的善治，并不是只講患者權益，而是強調(diào)各種利益相關方的利益協(xié)調(diào)。為此，必須講“三醫(yī)”領域所有利益相關人的民主參與、講透明度、講問責制。而在實際運作中，鑒于患者權益最容易被忽略、被損害，確有必要強調(diào)以患者權益為中心的善治，強調(diào)患者（權利）組織等健康相關社會組織對于“三醫(yī)”領域社會建設的功能和作用。

反觀中國新醫(yī)改政策和政策執(zhí)行，《醫(yī)改意見》確立的醫(yī)改目標，近期是切實緩解“看病難、看病貴”問題；遠期則是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。這樣的目標定位，字里行間所表達的，城鄉(xiāng)居民等人民群眾只是（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務的受體和客體，而不是參與者、合作伙伴——希望溝通、知道真相、得到尊重的人。其本質(zhì)，表達的是一種醫(yī)院（醫(yī)生）專業(yè)中心主義的醫(yī)療服務。這種醫(yī)院（醫(yī)生）專業(yè)中心主義醫(yī)療服務的醫(yī)改目標定位，其缺點顯而易見：即使醫(yī)院醫(yī)生提供的是安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，如果沒有患者或者患者（權利）組織有效的參與，醫(yī)患之間缺乏良好的溝通與合作，誤解和糾紛就難以避免，新醫(yī)改的成果就要大打折扣。

正反兩方面的事實反復證明，只有按照現(xiàn)代衛(wèi)生健康體系建設規(guī)律全面尊重、保障公民健康權，促進包括知情同意權、醫(yī)療救濟獲得權、健康決策參與權在內(nèi)的健康權每一種權利要素的實現(xiàn)，尊重和保障病人權益，建設患者權利本位的中國衛(wèi)生健康體系，在醫(yī)藥和醫(yī)保協(xié)同下由醫(yī)院醫(yī)生提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務，才能得到切實維護。

因此，新醫(yī)改，歸根結(jié)底，就是要解決這些根本問題。“三醫(yī)”領域社會反映強烈的主要問題，或者說，“三醫(yī)”領域的核心價值問題是否受到重視、得到改進，是否為此采取必要的切實措施，是決定新醫(yī)改是否能夠?qū)崿F(xiàn)其目標的關鍵。