吳華敏

430079武漢體育學院醫(yī)院，湖北武漢

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，指排除酒精和其他明確的肝損害因素所致的脂肪性肝病，包括單純性脂肪性肝病及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。相關流行病學研究顯示，普通成人NAFLD患病率介于6.3%～45%[1-2]。現(xiàn)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。隨著生活方式的迅速轉變，我國NAFLD發(fā)展趨勢日益加重，已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。本研究對教職工健康體檢708 例的結果進行整理分析，旨在掌握社區(qū)教職工NAFLD的發(fā)生率及人群分布、探討NAFLD與高尿酸血癥、高血脂、高血糖等之間的關系，為社區(qū)干預提供參考依據(jù)。

資料與方法

2019年5-6月選取參加健康體檢的教職工708 例。納入標準：無過量飲酒史(男性飲酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d)，并排除藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、病毒性肝炎、肝豆狀核變性等可導致脂肪性肝病的特定疾病。其中，男350 例，女358 例，年齡27～96 歲，按照B 超檢查結果將參加體檢的教職工分為NAFLD組147例，平均年齡(56.94±15.12 歲)。非NAFLD 組562 例，平均年齡(51.84±16.46)歲。

方法：①腹部B 超檢查：空腹12 h后采用飛利浦HD-11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，進行腹部超聲檢查。②血液指標實驗室檢查：空腹12 h，于清晨抽取靜脈血標本，由武漢蘭衛(wèi)醫(yī)學檢驗實驗室用羅氏MODULAR全自動生化分析儀測定血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)、血糖(Glu)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)結果。

診斷標準：①NAFLD：經肝臟多普勒超聲檢查，肝臟影像學表現(xiàn)符合2018年中華醫(yī)學會肝臟病學最新修訂標準，遠場回聲逐漸衰減，肝區(qū)近場回聲彌漫性增強；彩色多普勒血流顯示肝內彩色血流信號不易顯示或減少，但肝內血管走向正常；肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；肝內管道結構顯示不清；肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整[3]。②血脂異常：根據(jù)《中國心血管病雜志》編委會血脂異常防治對策專題組公布的血脂異常防治建議，甘油三酯(TG)＞1.70 mmol/L、高密度膽固醇(HDL-C)＜0.91 mmol/L、總膽固醇(TC)＞5.72 mmol/L、低密度膽固醇(LDL-C)＞3.12 mmol/L，其中有1項異常則定義為血脂異常[4]。③高尿酸：男性血尿酸＞428 μmol/L，女性血尿酸＞357 μmol/L[5]。④高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L為高血糖，采用中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于糖尿病診斷的建議[6]。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

不同性別及年齡人群脂肪肝檢出情況：本組708 例體檢者中，NAFLD 總檢出率為20.76%。男性與女性NAFLD檢出率分別為20.86%和20.67%；27～39 歲、40～59 歲、60～79 歲、≥80 歲4 個年齡段人群NAFLD 檢出率分別為11.64%、23.31%、24.88%和25.00%。NAFLD發(fā)生率隨著年齡的增長而升高，≥80 歲年齡段檢出率最高。27～39 歲年齡段NAFLD檢出率與其他3 個年齡段相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

NAFLD 組與非NAFLD 組血脂異常、高尿酸、高血糖、腎結石、轉氨酶(ALT、AST)異常檢出情況：NAFLD 組血脂異常、高尿酸、高血糖、腎結石、轉氨酶異常檢出率分別為85.03% 、25.17%、20.41%、11.56%、15.65%，非NAFLD 組的檢出率分別為53.12%、11.76%、8.73%、6.96%、3.03%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

本研究顯示，NAFLD 患者血脂異常、高尿酸、高血糖、轉氨酶異常、腎結石發(fā)病率水平明顯高于健康人群。

肝臟在脂質代謝過程中起重要作用，其主要功能為合成膽固醇、甘油三酯及磷脂，并分泌釋放于血液，以極低密度脂蛋白形式進行分泌，以供人體內其他組織的合成和利用，肝臟合成和分泌極低密度脂蛋白的能力若低于合成甘油三酯的量，則會導致甘油三酯沉積于肝細胞內，從而形成單純脂肪肝[7]。

人體外源性和內源性嘌呤代謝的終產物為尿酸，其排泄減少或生成增多均可引起尿酸在體內的積聚，從而出現(xiàn)高尿酸的情況，而高尿酸患者常伴有脂質代謝紊亂所致高甘油三酯血癥，甘油三酯積聚過多又會引起脂肪肝[8]。

NAFLD合并高血糖較非NAFLD患者升高，其原因為脂質代謝障礙會在脂肪肝患者中出現(xiàn)，高甘油三酯血癥引起胰島素抵抗，從而降低了外周組織胰島素的敏感性，導致異常的糖代謝，加強肝糖異生，糖向脂肪轉化相對減少，使血糖升高[9]。因此脂肪肝與糖代謝異常兩者密切相關。

肝細胞在游離脂肪酸的損害及脂肪變性下，影響了其能量轉換和氧化代謝，導致ALT升高，一般多在200 U/L以下，本次調查分析中ALT 的測定值符合脂肪肝的特點[10]。

脂肪肝合并腎結石機制尚不清楚，但目前研究傾向于認為由于脂肪肝患者脂肪代謝障礙，使尿液中草酸鈣、乙醇酸酯和總蛋白分泌指數(shù)升高，增加了含鈣結石形成的危險性[11]。

AFLD的發(fā)病被認為是胰島素抵抗相關性代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)[12]。胰島素抵抗及其導致的脂質和糖代謝紊亂參與了脂肪肝的形成，脂肪肝本身又能加劇胰島素抵抗、促進胰島素的分泌，形成了惡性循環(huán)。

綜上，NAFLD 與血脂異常、高尿酸、高血糖密切相關，可導致轉氨酶異常，與腎結石關聯(lián)，并有可能在發(fā)病的過程中相互影響、相互促進、互為因果。

表1 不同年齡段人群脂肪肝檢出情況

社區(qū)干預策略

一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早診斷并及時給予脂肪肝患者有效的干預，可明顯改善患者的臨床癥狀，進而改善患者的預后。NAFLD 與血脂異常、高尿酸、高血糖密切相關，可導致轉氨酶異常，又與腎結石關聯(lián)，其社區(qū)干預應與高血脂、高尿酸、糖尿病、腎結石并行。

健康教育：健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體樹立健康觀念，掌握衛(wèi)生保健知識，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程。健康教育作為改善和管理健康狀況的重要手段，早已列入國家公共衛(wèi)生服務重大項目。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院(校醫(yī)院)的公共衛(wèi)生服務職能，根據(jù)社區(qū)診斷制定NAFLD 健康教育與健康促進計劃，發(fā)動和引導社區(qū)教職工(居民)關心自身、家庭和社區(qū)的NAFLD健康問題，積極參入NAFLD健康教育與健康促進規(guī)劃的實施，消除和減輕其危險因素，從而預防疾病的發(fā)生、發(fā)展，提高教職工的健康水平。以社區(qū)為單位，以家庭為對象，多形式、多途徑開展以世界衛(wèi)生組織推薦的健康四大基石“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”及NAFLD 防治知識為核心的健康教育，提高居民對NAFLD 危害性的認識和掌握預防控制NAFLD的方法。

健康促進：開展三級預防，對疾病危險因素進行干預。①一級預防(預防NAFLD的發(fā)生)：以社區(qū)為單位，倡導和組織全民健身運動；為社區(qū)居民提供各種運動場所和運動器材；以制度約束社區(qū)不健康團體行為如大吃大喝、請吃請喝等，創(chuàng)造健康社區(qū)環(huán)境。由個體來參與，重視發(fā)揮個人、家庭、社區(qū)的健康潛能，倡導健康行為。美國行為科學家布瑞斯洛等對7 000例成年人進行了多年研究后，指出只要采取7 種日常促進健康的行為，即可顯著提高人們的健康狀態(tài)。這7 種行為分別為：定時進早餐、每晚睡眠7～8 h、適量飲酒、不吃零食、維持正常體重、每周鍛煉5 次(35 min/次以上)、不吸煙[13]。消除疾病危險因素，預防疾病的發(fā)生。②二級預防(防止NAFLD進展)：通過定期健康檢查、高危人群重點篩查等方法，做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預。與患者共同制定個體化飲食與運動計劃，定期評估實施效果，根據(jù)情況決定是否藥物治療。③三級預防(減少并發(fā)癥)：通過治療和康復，防止并發(fā)癥，延長生命，提高生活質量。

健康管理：根據(jù)公共衛(wèi)生服務慢性病隨訪計劃，每季度對患者進行面對面或電話隨訪，測量體重、體重指數(shù)、腰圍、腹圍等，對控制有效的給予激勵，對效果差或不明顯的幫助尋找原因，協(xié)助改進。對在減肥及運動過程中出現(xiàn)極端、跑偏的情形予以糾正，避免導致新的健康問題出現(xiàn)。每半年督促患者進行B 超、肝功能及相關檢查，根據(jù)檢查結果采取進一步的疾病控制措施。

總之，影響NAFLD 發(fā)生、發(fā)展的因素復雜，通過對危險因素的分析可明確發(fā)病的高危人群，開展以健康教育、健康促進、健康管理為策略的社區(qū)干預，可行、可予、可期。

表2 兩組各指標比較[n(%)]