探究臨床工作中阻斷梅毒母嬰傳播的意義及干預(yù)措施

張德瓊 唐順姣 張軍蓮 梅紅 黃林梅

梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性的性傳播疾病。根據(jù)其特征分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒、胎傳梅毒等,其主要傳播途徑為性傳播和垂直傳播［1］。梅毒螺旋體可通過胎盤屏障傳染給胎兒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)估,在全球每年約200多萬感染梅毒的孕婦中,有＞80萬梅毒螺旋體通過胎盤屏障傳給胎兒,造成死胎、胎兒早產(chǎn)、胎兒水腫等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重地危害著孕產(chǎn)婦和胎兒的身心健康［2］。近年來,梅毒陽性患者的數(shù)目逐漸增多,梅毒垂直傳播危害逐漸增大,表明我國梅毒防治工作還有待進(jìn)一步深入探究。如何有效防治梅毒,阻斷梅毒母嬰傳播成為目前亟待解決的問題。為了提高人群對預(yù)防梅毒母嬰傳播的認(rèn)識(shí),為孕產(chǎn)婦提供梅毒母嬰傳播的防治服務(wù),國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2012-2020年)》,本院結(jié)合廣東省、佛山市、順德區(qū)的母嬰傳播實(shí)際情況,于2013年制定了相應(yīng)的預(yù)防梅毒母嬰傳播工作的實(shí)施計(jì)劃與方案,以貫徹落實(shí)這一規(guī)劃。本院在實(shí)施該方案的臨床工作中,訓(xùn)練專人進(jìn)行病史采集、宣傳教育、心理疏導(dǎo)等工作。作者通過對本院2012年10月～2017年9月這5年內(nèi)(順德區(qū)的婦幼年度度劃分是從第一年10月到次年9月)感染梅毒的148例孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析,研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中實(shí)施有效的梅毒母嬰阻斷措施,對孕產(chǎn)婦及其胎兒的梅毒傳播控制具有重大意義?，F(xiàn)將具體研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2017年9月在本院分娩的5915例產(chǎn)婦作為研究對象,年齡最大47歲,最小16歲,平均年齡31.5歲。共檢測出148例孕產(chǎn)婦感染梅毒,其中梅毒感染產(chǎn)婦29例,年齡最大39歲,最小17歲,平均年齡28.0歲；梅毒感染活產(chǎn)29例,婦科住院患者(宮外孕、流產(chǎn)等)及門診人工流產(chǎn)(人流)梅毒感染者119例,年齡最大44歲,最小19歲,平均年齡31.5歲。

1.2 方法

1.2.1 初篩及復(fù)篩 針對每名來本院初次產(chǎn)前保健的孕婦采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)——TRUST,若報(bào)告為陰性,孕產(chǎn)婦按照未感染梅毒繼續(xù)行規(guī)范產(chǎn)前保健；若報(bào)告為陽性,采用TPPA復(fù)查。

1.2.2 確診后治療措施 TPPA結(jié)果陰性按照未感染梅毒繼續(xù)行規(guī)范產(chǎn)前保健。TPPA報(bào)告陽性,若為既往感染梅毒、極早期梅毒、部分晚期梅毒孕產(chǎn)婦,立即給予1個(gè)療程的治療：芐星青霉素240萬單位,分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射,1次/周,3次為1個(gè)療程；青霉素過敏者可采用紅霉素治療,500 mg/次,4次/d,口服,連續(xù)服用15 d,15 d為1個(gè)療程,每月進(jìn)行TRUST定量檢查和隨訪,確保梅毒感染孕產(chǎn)婦及新生兒能及時(shí)得到規(guī)范的母嬰阻斷治療；既往感染梅毒、極早期梅毒治療1個(gè)療程復(fù)查如出現(xiàn)1次陽性結(jié)果立即按梅毒感染給予2個(gè)療程的規(guī)范治療且密切隨訪。若連續(xù)每月復(fù)查3次檢測結(jié)果均為陰性,則繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前保健。自2016年10月起先檢測TPPA,若結(jié)果為陽性,即復(fù)查TRUST,若結(jié)果為陽性,則診斷為梅毒感染,若TRUST結(jié)果為陰性,可能是既往感染梅毒治療后或極早期梅毒(TRUST的窗口期遲TPPA2周左右),治療方法同上。

1.2.3 流產(chǎn)及宮外孕處理 門診人流患者、宮外孕住院患者均常規(guī)行三病檢查［艾滋病、梅毒、乙型肝炎(乙肝)］,若雙陽患者告知人流術(shù)后轉(zhuǎn)本院?？浦委?。

1.2.4 新生兒預(yù)防性治療 針對孕期未接受規(guī)范性治療或接受非青霉素治療方案,或在分娩前1個(gè)月才進(jìn)行抗梅毒治療的孕婦所生的新生兒；孕期接受過規(guī)范治療,出生時(shí)TRUST試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度4倍的新生兒,其治療方案為芐星青霉素5萬單位/kg。1次肌內(nèi)注射(分兩側(cè)臀肌)。

1.2.5 醫(yī)院管理措施 科室指定專人專項(xiàng)管理,執(zhí)行首診醫(yī)生責(zé)任制,不得以任何理由推諉患者。梅毒感染患者確診后為其提供檢測后咨詢服務(wù),確認(rèn)繼續(xù)妊娠的孕婦,經(jīng)知情同意后,填寫《順德區(qū)梅毒孕產(chǎn)婦用藥登記表》,醫(yī)患雙方簽字,附于產(chǎn)檢檔案中。并及時(shí)填報(bào)梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡(4-Ⅰ)；梅毒感染孕婦在分娩前予以TRUST定量檢測,住院分娩時(shí)由管床醫(yī)生填報(bào)梅毒感染孕產(chǎn)婦及其新生兒登記卡(4-Ⅱ),同時(shí)新生兒予以TRUST、TPPA兩項(xiàng)檢測,將其母嬰兩項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行比對,診斷是否先天梅毒,為先天梅毒兒提供規(guī)范化治療(轉(zhuǎn)兒科),對符合預(yù)防性治療的新生兒進(jìn)行預(yù)防性治療；與妊娠相關(guān)的梅毒感染患者如宮外孕、人流均要填報(bào)(4-Ⅰ、4-Ⅱ)登記卡。專項(xiàng)管理人員每月收集梅毒感染孕產(chǎn)婦的登記卡,按要求填報(bào)工作報(bào)表,定期進(jìn)行質(zhì)控分析,謹(jǐn)防漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)；確保梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒能及時(shí)得到規(guī)范的母嬰阻斷治療。

1.2.6 隨訪管理 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)梅毒感染孕產(chǎn)婦的母嬰阻斷治療管理和分娩結(jié)局的隨訪,如在隨訪管理過程中需要變更隨訪機(jī)構(gòu),由專項(xiàng)管理人員上報(bào)區(qū)級(jí)保健院,需填寫《廣東省母嬰傳播率的綜合防治(IPMTCT)陽性個(gè)案轉(zhuǎn)介卡》。對梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的兒童轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在3、6、9、12、15、18月齡進(jìn)行隨訪,每次隨訪同時(shí)提供梅毒相關(guān)檢查直至明確其梅毒感染狀態(tài),并記錄相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 本院5年內(nèi)梅毒感染孕產(chǎn)婦調(diào)查情況 通過對2013～2017年內(nèi)的梅毒感染孕產(chǎn)婦的基本資料進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),梅毒陽性孕產(chǎn)婦數(shù)量逐漸遞增(從2013年的18例增長至2017年的42例),5年內(nèi)得到規(guī)范治療患者的比例逐漸增加(從2013年的0升高至2017年的9.52%),足月分娩者與新生患兒預(yù)防治療數(shù)量未見明顯波動(dòng),人流、宮外孕患者數(shù)目逐漸增加(從2013年的13例增長至2017年的36例)。見表1。

表1 本院5年內(nèi)梅毒感染孕產(chǎn)婦調(diào)查情況(n)

2.2 本院5年內(nèi)住院分娩孕產(chǎn)婦梅毒篩查情況 通過對2013～2017年內(nèi)的孕產(chǎn)婦梅毒篩查情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),本院產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升,孕期篩查人數(shù)逐年上漲,篩查率逐年升高,尤其2017年住院分娩孕產(chǎn)婦梅毒篩查率升高至79.96%。見表2。

2.3 本院5年產(chǎn)科門診產(chǎn)檢孕婦梅毒篩查情況 本院5年就診孕婦數(shù)量逐年增長(從2013年的868例增長至2017年的2860例),進(jìn)行孕期梅毒篩查人數(shù)逐年增多(從2013年的822例增長至2017年的2827例),篩查率逐年升高。見表3。

表2 本院5年內(nèi)住院分娩孕產(chǎn)婦梅毒篩查情況(n,%)

表3 本院5年產(chǎn)科門診產(chǎn)檢孕婦梅毒篩查情況(n,%)

3 討論

通過以上列表分析,孕早期篩查、規(guī)范產(chǎn)檢、規(guī)范治療在梅毒母嬰阻斷臨床工作中有重要意義。綜合發(fā)現(xiàn)依從性是醫(yī)療實(shí)踐過程中的一個(gè)重要問題,直接關(guān)系到治療效果,同時(shí)影響藥物臨床試驗(yàn)的結(jié)果,甚至?xí)a(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)論,因此應(yīng)該重視患者的依從性問題。

2013年統(tǒng)計(jì)佛山市梅毒發(fā)病率在0.82%～0.88%,并且發(fā)病率仍在逐年上升［3］。給予孕產(chǎn)婦及其新生兒提供預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù),最大限度地減少此病的母嬰傳播途徑,降低艾滋病、梅毒、乙肝對婦女兒童的不良影響,進(jìn)一步改善婦女兒童生活質(zhì)量及健康水平,是每位醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。本研究發(fā)現(xiàn),早期篩查和依從性良好的孕產(chǎn)婦,其孕后生理、心理健康水平遠(yuǎn)高于其他患者,且新生兒梅毒垂直傳播途徑基本被阻斷。

依從性包括遵守和堅(jiān)持［4］：①采取多種多樣的形式開展梅毒宣教工作,將防治宣傳相結(jié)合,對每例患者耐心講解梅毒母嬰傳播阻斷的意義和重要性,提高孕婦對梅毒防治知識(shí)的知曉率；②遵循醫(yī)療保密制,尊重患者隱私、時(shí)刻為患者著想,針對梅毒孕婦不同的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理,從而提高患者的依從性［5］。建立良好的醫(yī)患溝通,達(dá)到減輕患者心理壓力,樹立信心,配合治療的目的,并及時(shí)早期給予患者規(guī)范治療［6］。經(jīng)過本院醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力和堅(jiān)持,在臨床阻斷梅毒母嬰傳播工作中取得了一定成效。

落實(shí)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合干預(yù)措施,最大限度地減少因母嬰傳播造成的兒童感染,關(guān)鍵在于能夠孕期盡早進(jìn)行艾滋病、梅毒、乙肝的檢測,以便早診斷、早治療。對于檢測結(jié)果陰性的孕婦,仍需要宣教避免可能感染疾病的危險(xiǎn)行為；陽性孕婦則應(yīng)該納入高危管理,為其提供規(guī)范的高效抗梅毒治療、高質(zhì)量的孕期保健、住院分娩、安全助產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪等服務(wù),必要時(shí)提供轉(zhuǎn)介服務(wù),從根源上阻斷梅毒的進(jìn)一步傳播［7］。2020年廣東省實(shí)施的工作方案是消除艾滋病、梅毒和乙肝,具體指標(biāo)：孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率＞95%、孕期檢測率＞90%、早孕檢測率＞80%。消除艾滋病、梅毒、乙肝是目前每位醫(yī)務(wù)工作者的終極目標(biāo)。