安玉英，張風(fēng)林，卓鳳巧，王秋芬

0 引言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary interventions，PCI)是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)患者最主要的一線治療手段，旨在促使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注[1]。但急診PCI術(shù)具有慢血流和無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)[2]，是導(dǎo)致患者左心室功能下降、治療失敗的主要原因。目前在我國(guó)雙聯(lián)抗血小板藥物對(duì)于ACS和(或)行PCI術(shù)的患者具有不可取代的地位。由于氯吡格雷代謝反應(yīng)弱、起效慢、易受遺傳因素干擾等，所以，并不建議部分患者選擇氯吡格雷治療[3]。替格瑞洛作為一類新型可逆的ADP受體P2Y12抑制劑，可快速阻斷ADP途徑，抑制血小板聚集[4-6]，但是其作用機(jī)制和治療優(yōu)勢(shì)并不完全明確?？焖傺\(yùn)重建、抗血小板聚集以及恢復(fù)內(nèi)皮功能是目前ACS的三大核心治療原則[7]。內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致管壁炎癥、脂質(zhì)浸潤(rùn)和血管彈性降低的起始和焦點(diǎn)環(huán)節(jié)，在心血管事件的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]，因此在開通急性閉塞冠脈的前提下改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能與抗血小板抗血栓治療同樣重要。本研究擬通過比較替格瑞洛和氯吡格雷兩大不同類型P2Y12抑制劑對(duì)ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者行PCI術(shù)后近期動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響，探討替格瑞洛對(duì)內(nèi)皮損傷修復(fù)的作用機(jī)制，為臨床治療提供更多的證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2017年5月期間在我院成功完成急診PCI術(shù)的患者128例。按數(shù)字表法分為替格瑞洛組(T組，68例)和氯吡格雷組(C組，60例)，其中男87例，女41例，年齡42～80歲，平均年齡(64.82±12.68)歲。詳細(xì)記錄所有受試者的一般臨床資料。該實(shí)驗(yàn)的所有過程均遵從赫爾辛基宣言標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，并告知患者及其家屬實(shí)驗(yàn)過程中可能承擔(dān)的一切風(fēng)險(xiǎn)與獲益，獲得患者或患者家屬的知情同意，并且聲明患者可自由退出研究，并不妨礙其進(jìn)一步治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：①由2位介入專家進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography，CAG)，確診為ACS，并符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈的左前降支、右回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支中至少有1支血管腔狹窄程度≥50%，符合PCI指征；③發(fā)病(持續(xù)性胸痛)至急診PCI術(shù)時(shí)間≤12 h，首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或P2Y12抑制劑者；②治療前出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、心力衰竭、伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染或伴有嚴(yán)重出血傾向者；③除STEMI以外的其他嚴(yán)重的心血管類疾病患者；④對(duì)氯吡格雷或替格瑞洛有禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 CAG 由2位介入專家進(jìn)行操作?；颊咴跈z查前，適度放松手腕，自橈骨莖突上2 cm處進(jìn)行穿刺，經(jīng)鞘管注射3 000～6 000 U肝素，對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行全方位拍片檢查，采用DSA圖像處理系統(tǒng)定量分析冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和狹窄程度。

1.2.2 治療 所有患者視自身病情PCI術(shù)后規(guī)律給予抗血小板藥物，未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)負(fù)荷劑量300 mg，已服用過阿司匹林的患者口服100～300 mg，qd。C組患者給予氯吡格雷片(賽諾菲杭州有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083)負(fù)荷劑量300 mg嚼服，隨后75 mg、qd維持治療。T組患者給予替格瑞洛片(阿斯利康醫(yī)藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077)負(fù)荷劑量180 mg嚼服，隨后90 mg、qd維持治療。持續(xù)用藥12個(gè)月。定期對(duì)兩組患者給予血壓、血脂及心電圖等臨床檢查以及相應(yīng)的臨床護(hù)理。

1.3 隨訪 患者出院后每月復(fù)診1次，記錄該月用藥情況，并進(jìn)行常規(guī)體格檢查。于治療前及用藥后1、3、6、12個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行肱動(dòng)脈超聲檢查。兩組患者治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月時(shí)，采用T3000型超聲檢測(cè)儀測(cè)定血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張(Flow-mediated dilation，F(xiàn)MD)和硝酸甘油介導(dǎo)的非內(nèi)皮依賴性血管舒張(Nitroglycerin-mediated dilation，NMD)反應(yīng)變化率；采用ELISA試劑盒檢測(cè)患者一氧化氮(Nitric oxide，NO)、血清細(xì)胞間黏附因子(Serum intercellular cell adhesion molecule-1，sICAM-1)、血管性假性血友病因子(von willebrand factor，vWF)水平。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血液樣本集 兩組患者入院后立即采集外周靜脈全血5 ml置于肝素鈉真空采血管(美國(guó)BD公司)中，4 ℃靜置30 min，3 000 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm；取上清，標(biāo)記好后置于-80 ℃低溫保存。所有檢驗(yàn)均由本院檢驗(yàn)科完成。

1.4.2 肱動(dòng)脈超聲 肱動(dòng)脈超聲需要患者在PCI術(shù)后基本脫離危險(xiǎn)期后采用Terason T3000型超聲儀檢測(cè)，并且在受測(cè)前24 h暫停血管活性藥物(包括β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等)，探頭頻率5～12 mHz，并同步記錄心電圖?；颊呷⊙雠P位，用二維超聲成像顯示肘橫紋至肘上2～5 cm處的肱動(dòng)脈縱切面。在血管舒張末期(即同步ECG顯示R波時(shí))測(cè)量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜之間的距離，計(jì)算%FMD。間隔10 min后，給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑，計(jì)算%NMD。

1.4.3 NO檢測(cè) 采用Griess比色法檢測(cè)NO濃度。K412-500型一氧化氮比色分析試劑盒購(gòu)自美國(guó)Biovision公司。

1.4.4 sICAM-1和vWF檢測(cè) 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)sICAM-1和vWF水平。試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰尽?/p>

1.4.5 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采用DXC800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)所有患者術(shù)前總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Triglyceride，TG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(Serum creatinine，SCr)等。另外,采用Cobas H232型心肌標(biāo)志物床旁快速檢測(cè)儀檢測(cè)心肌肌鈣蛋白(Cardiac troponin I，cTnI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別組成、體重指數(shù)(Body mass index，BMI)、風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)、NYHA心功能分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩組患者具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者%FMD和%NMD比較 術(shù)前，兩組患者經(jīng)肱動(dòng)脈超聲檢查的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果表明，術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者靜息血流速度和%FMD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[靜息血流速度：F(3，316)=44.81，P<0.001；%FMD：F(3，316)=28.55，P<0.001]。排除時(shí)間因素，T組患者靜息血流速度和%FMD高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[靜息血流速度：F(1，316)=21.91，P<0.001；%FMD：F(1，316)=8.50，P<0.05]。治療時(shí)間與組別之間存在交互作用[靜息血流速度：F(3，316)=12.84，P<0.05；%FMD：F(3，316)=3.75，P<0.05]。尤其是術(shù)后3個(gè)月后，T組患者靜息血流速度和%FMD均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本臨床資料比較(例,%)

2.3 兩組患者血清NO、sICAM-1和vWF比較 術(shù)前，兩組患者NO、sICAM-1、vWF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果表明，術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者NO、sICAM-1、vWF水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[NO：F(3，316)=46.97，P<0.001；sICAM-1：F(3，316)=79.89，P<0.001；vWF：F(3，316)=115.60，P<0.001]。排除時(shí)間因素，T組患者NO水平高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[NO：F(1，316)=10.85，P<0.05；sICAM-1：F(1，316)=18.97，P<0.001；vWF：F(1，316)=65.73，P<0.001]。治療時(shí)間與組別之間存在交互作用[NO：F(3，316)=6.67，P<0.05；sICAM-1：F(3，316)=9.95，P<0.05；vWF：F(3，316)=20.24，P<0.001]。術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)，T組患者NO、sICAM-1、vWF水平與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，T組和C組患者NO、sICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T組vWF水平低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者肱動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較

3 討論

急性心肌梗死是目前臨床上死亡率較高的危急重癥之一，包括不穩(wěn)定型心絞痛、STEMI和非ST段抬高型心肌梗死?；颊弑憩F(xiàn)出心肌缺血癥狀且心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)升高則可診斷為STEMI。STEMI的基本病理生理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂、表面受侵蝕的斑塊逐漸增多、斑塊內(nèi)自發(fā)性或繼發(fā)性出血等，迅速形成血栓，最終導(dǎo)致冠脈部分或完全急性堵塞[10]。而血管內(nèi)皮功能障礙是上述各個(gè)環(huán)節(jié)的始動(dòng)因素?？寡“逯委熓茿CS患者尤其是行急診PCI術(shù)的患者綜合治療方案中不可或缺的組成部分。PCI術(shù)后內(nèi)皮功能障礙仍然存在，再加上機(jī)體對(duì)支架的免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)，血小板持續(xù)活化，易引發(fā)支架內(nèi)再狹窄以及再發(fā)心肌梗死等[11]。而P2Y12受體激活在血小板活化過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。因此，血小板P2Y12受體拮抗劑是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物之一。替格瑞洛和氯吡格雷是2種不同類型的P2Y12受體抑制劑。氯吡格雷本身并不具有生物活性，需要經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系轉(zhuǎn)化后形成抗血小板聚集的代謝物質(zhì)。替格瑞洛可以迅速阻斷血小板P2Y12受體的活性，不受CYP2C19等代謝基因的影響[13-15]。相較于氯吡格雷，替格瑞洛起效快、干擾因素少，患者臨床獲益更理想。有學(xué)者提出，替格瑞洛有望成為更理想的治療藥物[16]，但是相關(guān)證據(jù)并不充分，部分學(xué)者對(duì)于替格瑞洛和氯吡格雷的作用比較存有爭(zhēng)議[17]。

表3 兩組患者NO、sICAM-1、vWF水平比較

內(nèi)皮細(xì)胞作為保護(hù)冠脈血管的第一道防線，其結(jié)構(gòu)完整性和功能穩(wěn)定性是冠脈血管正常的前提和保障。在本項(xiàng)研究中，靜息狀態(tài)下外周血管擴(kuò)張?jiān)黾友髁坎⒉灰蕾囉跀U(kuò)血管物質(zhì)，而是通過肱動(dòng)脈短暫性缺血誘發(fā)充血性反應(yīng)所致，屬于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制。替格瑞洛和氯吡格雷兩組患者基線血流速度一致，而且對(duì)%FMD和靜息血流速度都有明顯改善作用，但是替格瑞洛的作用更明顯。而兩種藥物對(duì)于%NMD的影響不突出。FMD是血管在某些內(nèi)源性或外源性刺激下釋放NO等物質(zhì)引發(fā)血管舒張；NMD是依賴藥物提供外源性NO導(dǎo)致血管舒張的反應(yīng)，并不能反映血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)情況。NO屬于典型的舒血管物質(zhì)，生物學(xué)效應(yīng)復(fù)雜，可促使局部炎性因子分泌，對(duì)抗低密度脂蛋白-膽固醇的氧化作用，并且與細(xì)胞黏附能力的降低有關(guān)[18]。在本研究中，PCI術(shù)前，兩組患者NO水平均不高，而治療1個(gè)月后，替格瑞洛可明顯增加血液中NO水平，說明內(nèi)皮細(xì)胞分泌擴(kuò)血管物質(zhì)能力增強(qiáng)。而氯吡格雷組NO水平變化不明顯，可能與部分患者對(duì)氯吡格雷無反應(yīng)或反應(yīng)較弱有關(guān)。

除此之外，ICAM-1和vWF也是公認(rèn)的反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)[19]。ICAM-1分布于多種炎性細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附作用。正常情況下，血清中ICAM-1的含量極低，只有受到炎癥因子的刺激時(shí)才會(huì)大量分泌。替格瑞洛組術(shù)后1個(gè)月sICAM-1水平明顯低于氯吡格雷組，但是術(shù)后1年，氯吡格雷組患者NO和sICAM-1水平與替格瑞洛組基本趨于一致，說明替格瑞洛可迅速改善患者PCI術(shù)后內(nèi)皮功能障礙，短期內(nèi)對(duì)NO和sICAM-1等因子的調(diào)控作用更加明顯，但是從長(zhǎng)期來看，兩者都可以促進(jìn)NO等血管活性物質(zhì)的合成，減少ICAM-1等炎性因子的分泌[20]。另外，在某些炎性介質(zhì)的影響下，血小板也具有釋放vWF的作用。有研究顯示，STEMI患者急性發(fā)作時(shí)血清vWF迅速升高，且與患者預(yù)后有關(guān)[21]。PCI術(shù)后患者vWF水平會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小高峰，這可能與支架導(dǎo)致機(jī)體排斥反應(yīng)有關(guān)。但是術(shù)后1個(gè)月時(shí)，替格瑞洛組vWF水平明顯低于術(shù)前和氯吡格雷組，說明替格瑞洛可在術(shù)后迅速恢復(fù)冠脈血流量，降低局部缺血刺激和炎癥刺激對(duì)內(nèi)皮功能的影響，并且對(duì)vWF的作用一直持續(xù)到術(shù)后1年，優(yōu)于氯吡格雷。替格瑞洛可能具有直接保護(hù)細(xì)胞內(nèi)皮的作用[22]。

綜上所述，本項(xiàng)研究證實(shí)，替格瑞洛和氯吡格雷對(duì)STEMI患者行急診PCI術(shù)后內(nèi)皮功能障礙都有一定的改善作用，但是替格瑞洛在短期改善NO、sICAM-1、vWF、FMD方面效果更理想。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，替格瑞洛在改善內(nèi)皮損傷方面的優(yōu)勢(shì)可能逐漸減弱。替格瑞洛在我國(guó)上市時(shí)間短，相關(guān)研究尚少，本項(xiàng)研究為替格瑞洛的臨床治療提供了一定的證據(jù)支持。