趙天宇

“沒有必要去問為什么，時間也不應該花在抱怨上。”從事輸液器經銷業(yè)務的張未，聽聞同行對醫(yī)療器械行業(yè)變化的抱怨后說，“這就是個趨勢，應該想的是怎么應對，去解決?！?/p>

張未所說的趨勢，是包括輸液器在內的醫(yī)療器械，經監(jiān)管之手，其流通環(huán)節(jié)正在逐步整合。醫(yī)療器械經由生產企業(yè)、經銷商，流通到醫(yī)院或零售藥店，最終到達患者手中。近一年以來，中小型經銷商的利潤空間明顯被擠壓，大型流通企業(yè)則視此為行業(yè)變革帶來的商業(yè)機會，不斷并購各地經銷商，并成立新公司搶占地盤。

大企業(yè)為主導，將是醫(yī)療器械流通領域的必然趨勢。

造成這一行業(yè)變化的驅動因素有很多。一位大型流通企業(yè)的器械板塊負責人對《財經》記者說，監(jiān)管部門嘗試推進一些器械的信息可追溯，從生產到終端希望全流程可查，這導致器械生產企業(yè)對經銷商的軟、硬件要求越來越高;醫(yī)院在挑選器械的配送商時，常常對企業(yè)規(guī)模、實力提出要求，中小企業(yè)無門可入;銷售費用的規(guī)范性愈加受重視，大企業(yè)的合規(guī)做得更好。

國家藥監(jiān)局《2018年度藥品監(jiān)管統(tǒng)計年報》顯示，截至2018年11月底，全國醫(yī)療器械生產企業(yè)1.7萬家，但二、三類醫(yī)療器械經營企業(yè)達到51.1萬家。

體溫計、血壓計、醫(yī)用紗布、一次性輸液器、骨科植入鋼釘?shù)?，是這50多萬家器械經營企業(yè)常見的產品。在調整期中，大型流通企業(yè)加速跑馬圈地。留給中小型經銷商的選擇是，要么靠向生產企業(yè)，要么投靠大型流通企業(yè)。

當然，更多的從業(yè)者還抱著觀望的態(tài)度，隨著形勢的變化，內心各有各的考量和盤算，有抱怨，有不解，有接受，也有新的機會。

繞不開的流通平臺

醫(yī)療器械商業(yè)公司，有的規(guī)模非常小，很多公司只為一家醫(yī)院供貨，甚至只經營一種設備，公司多且分散。這樣一個商業(yè)化競爭的行業(yè)，正經歷著明顯的結構調整。“說變革這樣的詞有點太大了，現(xiàn)在是正在經歷變化的過程?！币晃缓牟闹行⌒徒涗N商對《財經》記者概括。

醫(yī)療器械經由生產企業(yè)、經銷商，流通配送分銷到醫(yī)院或零售藥店，最終到達患者手中。業(yè)內公認的是，器械流通這一領域，國企和大型民營企業(yè)正在提升市場占有率，逐漸成為行業(yè)主導，不僅負責分銷、物流等傳統(tǒng)業(yè)務，還建立起數(shù)據(jù)處理的智能化服務平臺。這些多元化服務的提供者，即被上下游合作方統(tǒng)稱為器械流通平臺，如華潤、國藥、九州通等。

器械生產企業(yè)以及合作的經銷商們意識到，產品若想進入醫(yī)院，已經很難繞開這些大型的流通平臺了。

掣肘因素之一，在于醫(yī)院及衛(wèi)生主管單位做出的選擇。例如，陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的耗材配送企業(yè)招標在今年4月發(fā)布，要求投標人注冊資金不低于1000萬元，與5家以上三級醫(yī)院合作過;若投標高值耗材配送，企業(yè)年銷售額須在2000萬元以上，門檻非常高。

這不是孤例，此前河南省鄭州市、江蘇省泰州市、山東省淄博市等多地衛(wèi)健委或醫(yī)院，都對流通企業(yè)的年銷售額、倉儲面積、注冊資金等提出高要求。

原本經銷商想把耗材直接賣給醫(yī)院，但正是由于醫(yī)院對流通配送企業(yè)的高要求，導致這些中小經銷商被遠遠地拒之門外，大企業(yè)得以入圍。

醫(yī)院的精挑細選，導致國企及大企業(yè)的流通平臺具有天然優(yōu)勢。在商業(yè)環(huán)境下，一方的優(yōu)勢一旦形成，與各方的博弈中就必然有落下風者。

大企業(yè)為主導，將是醫(yī)療器械流通領域的必然趨勢。圖/IC

一位國產植入類耗材從業(yè)者對《財經》記者提起，產品若想在更多的公立醫(yī)院里鋪開，這類大型流通平臺不僅繞不過去，而且矛盾點還在于，每個流通平臺各有其覆蓋的優(yōu)勢醫(yī)院，不可能覆蓋全部——企業(yè)篩選出想進入的醫(yī)院，有的要通過這個平臺，有的要通過那個平臺，不能夠只投靠一家然后一勞永逸，還唯恐有得罪另一方之嫌。

從收費情況看，據(jù)《財經》記者了解，大型流通平臺的收費多集中在3%-10%的區(qū)間，往往由生產或經銷商這一方來支付。具體的差別，則在于流通平臺是否提供了墊款的服務。

公立醫(yī)院占據(jù)著絕對的市場份額優(yōu)勢，這導致其成為強勢的采購方，回款慢早已飽受詬病。不同地區(qū)醫(yī)院的回款速度不一祥，最快的三個月回款，慢的甚至要一年才能回款。一位醫(yī)療設備經銷人士告訴《財經》記者，這對于現(xiàn)金不充裕的經銷商來說，資金周轉恐有困難。

上述從業(yè)者說，如果大型流通平臺參與其中幫助墊款，在平臺與醫(yī)院的合同簽訂后，平臺就可以把全款付給經銷商或生產企業(yè)。比如平臺方幫助墊款六個月，則按照此前與經銷商的約定，支付平臺費加財務費用;如果醫(yī)院在回款賬期六個月后仍拖延，那么每增加一個月，平臺也按此前約定，增加相應的收費。

大企業(yè)環(huán)伺

整合是大勢所趨。與其他國家相比，中國的醫(yī)療器械批發(fā)企業(yè)數(shù)量偏高，例如美國的醫(yī)藥商業(yè)，基本被麥克森、康德樂和美源伯根這三個企業(yè)掌控。

醫(yī)療器械流通領域目前尚無規(guī)模座次的權威排行榜，不過根據(jù)部分企業(yè)公布的器械收入，行業(yè)情況可窺知一二?！敦斀洝酚浾吒鶕?jù)公開資料查閱到，前幾家分別是國藥控股（1099.HK），2018年醫(yī)療器械部分收入494.74億元;瑞康醫(yī)藥（002589.SZ），2018年醫(yī)療器械板塊配送業(yè)務營收128.76億元;九州通（600998.SH）醫(yī)療器械與計生用品板塊，2018年的銷售收入112.21億元。

大型器械流通企業(yè)已然開啟了跑馬圈地。一位大型流通企業(yè)從業(yè)者說，器械的品類太多，規(guī)則又細又雜，一家企業(yè)要想覆蓋很多，是比較困難的;何況器械在銷售完成后，仍需要售后服務，諸如培訓使用方法、更換零部件維修等，如果沒有專業(yè)化的團隊提供服務，很難做得好。既然每家企業(yè)從事的品種都比較有限，那么對大型流通企業(yè)來說，向各地企業(yè)發(fā)起并購，顯然是一條捷徑。

器械流通行業(yè)普遍認為的龍頭，國藥控股，是央企國藥集團的楊心企業(yè)之一。2018年7月，國藥控股從國藥集團收購中國科學器材有限公司60%股權，這家中國最大的醫(yī)療器械分銷公司，至此歸于國藥控股麾下。受益于這起并購及自身業(yè)務增長，國藥控股2018年醫(yī)療器械部分的收入較去年同期增長29.99%。

從山東起家的瑞康醫(yī)藥，則正把銷售網(wǎng)絡擴展到全國。2018年瑞康醫(yī)藥年報上重大股權投資32項，其中31個涉及器械業(yè)務;此外，還有若干個對當年業(yè)績影響較小的新設、收購而來的子公司。

九州通的業(yè)務版圖中，將醫(yī)療器械與計生用品歸為一個板塊，2018年該板塊的銷售收入較上年同期增長60.85%。九州通醫(yī)療器械集團有限公司在2018年收購或新設成立了在沈陽、青海、河南、安徽、廣西、天津等16家子公司，擴大市場覆蓋范圍。

此外，上海醫(yī)藥（601607.SH）在2018年以5.76億美元收購康德樂馬來西亞100%股權，通過這家公司間接擁有其在香港、中國境內設立的全部中國業(yè)務。華潤醫(yī)藥（3320.HK）在2018年報中提出，加速發(fā)展醫(yī)療器械分銷業(yè)務，但并未公布器械領域的營收情況。2018年6月，A股器械企業(yè)塞力斯披露與華潤的一則合作消息，其中提到，截至2017年底，華潤醫(yī)藥商業(yè)集團器械公司完成銷售63.8億元。

九州通董秘林新?lián)P告訴《財經》記者，從市場容量看，從業(yè)者比較看好器械整合的前景，這是由于國外的器械與藥品市場規(guī)模相仿，而中國器械市場與藥品相比，大概只到后者的30%。加之，器械的品種太多，很多仍是以醫(yī)院為主體進行招標采購，整體上非常分散，因而存在著商業(yè)整合的機會。

小企業(yè)尋找“靠山”

藥品的今天就是醫(yī)療器械的明天，原因在于兩者有很多相似的問題，而藥品的監(jiān)管早于器械，更有借鑒意義。為簡化藥品流通環(huán)節(jié)、減少層層盤剝而推行的“兩票制”，就是一個明顯的例子。

2018年藥品購銷“兩票制”方案在全國逐步落地，引發(fā)行業(yè)震動。按監(jiān)管機構要求，藥品從生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票，以此擠壓流通環(huán)節(jié)。利潤縮減，導致有的藥品經銷個體商戶因難以周轉資金而退出;但從國家藥監(jiān)局的統(tǒng)計來看，2018年藥品經營許可證持證企業(yè)數(shù)量，以及批發(fā)企業(yè)數(shù)量，較上年同期并無減少，反而略有增加。

相比之下，器械流通環(huán)節(jié)的調整節(jié)奏則更為緩和，國家衛(wèi)健委、財政部等發(fā)通知提到2018年逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。心臟起搏器、冠狀動脈支架、人工瓣膜，以及骨科植入類的人工關節(jié)等，均屬此列。各地進度不一，比較明確的如陜西省去年11月推行耗材“兩票制”，12月福建省高值耗材執(zhí)行“兩票制”，也有多省尚未通知。

一位大型影像設備廠商人士也印證TJ：述情況，他告訴《財經》記者，器械流通環(huán)節(jié)的調整對小型的器械、耗材會有影響，這些產品的流通環(huán)節(jié)多而復雜，類似藥品;大型器械則影響不大。

在耗材流通領域的“兩票制”趨勢下，一位經銷商告訴《財經》記者，產品從生產企業(yè)給流通企業(yè)算一票，流通企業(yè)給醫(yī)院算一票。實際情況中，生產企業(yè)往往通過經銷商，將產品傳遞到流通企業(yè)，解決方案是生產企業(yè)開給流通企業(yè)的發(fā)票中包含經銷商的利潤。經銷商獲取自己的利潤則以其他方式，例如，生產企業(yè)開一家銷售公司，經銷商從這家公司里把利潤流出。

部分耗材經銷商已經隱隱感受到壓力。上述經銷商對《財經》記者分析，行業(yè)整合的目的在于國家要提高耗材配送過程的質量。

“利潤肯定是會影響的，現(xiàn)在已經體現(xiàn)出來了?！睆埼锤嬖V《財經》記者，因為中間環(huán)節(jié)的壓縮，現(xiàn)在大家都在想各種辦法，以保留利潤，甚至已經不求增長，能夠持平就很好了。

盡管如此，耗材經銷商們也并未停止經營、退出市場。張未說，正在運轉的一個企業(yè)，哪怕規(guī)模不大，但也會具備一定的資金實力，當遇到政策性調整的時候，企業(yè)不會坐以待斃，而是尋求更多的合作方式活下去。實際上經銷商的身份是可以轉換的，或者和生產企業(yè)合作，如雙方合資成立公司，對外則可以以生產企業(yè)的身份與下游去談;或者與大型流通平臺合作。

這也許不能算掙扎，而是摸索。在這一過程中，規(guī)模較小的物流商、經銷商，要么尋求大企業(yè)合作，要么被收購兼并，集中度提高的趨勢明顯。

至于尋求哪座“靠山”，不同經銷商的解題思路不一樣。以2017年統(tǒng)計結果看，中國已經有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量為98.66萬家，其中醫(yī)院數(shù)量為31056家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則是醫(yī)院數(shù)量的30多倍，面對這樣一個龐大的市場，以及各地的耗材流通政策，經銷商多采取的是一事一議的方式。

也正因器械市場的復雜性，雖然器械流通愈加集中于大企業(yè)之手，但這些企業(yè)想要取得強勢的市場支配地位，從根本上改寫行業(yè)格局，仍需要不斷地收購、合作以及利益博弈。

如何脫穎而出

生產企業(yè)、經銷商、流通企業(yè)和醫(yī)院，這四者的關系有時相互制約，有時也需相互配合。

《財經》記者多方了解到，如果生產企業(yè)手握獨家品種，則掌握優(yōu)勢地位，因為整個市場的定價權在其手中，僅需要流通平臺提供配送等服務。如果某家經銷商與很多生產企業(yè)合作，同時又掌握醫(yī)院資源，那么經銷商就會相對強勢。

當企業(yè)的產品僅僅是競爭品種，有競品、可替代，需要流通企業(yè)去推廣這時大型流通企業(yè)就占有優(yōu)勢地位，并會獲得比較好的收益。如果醫(yī)院很強勢，可能指定經銷商經由特定的流通平臺將產品送進醫(yī)院，不同的醫(yī)院、地區(qū)，習慣于使用的方式不盡相同。

從保證耗材質量安全的角度看，上述從業(yè)者分析，耗材從生產企業(yè)到消費者手中的整個流程，國家是要追溯的，在“兩票制”下，如果全國打通，國家稅務機關基本上可以掌握同一個注冊證、同一款產品在各個環(huán)節(jié)中的具體金額，如果要控制流通環(huán)節(jié)的加價，就有了抓手。

業(yè)內普遍認同，“控費”是器械流通領域今后的主題。國企、民營大型企業(yè)為主的流通格局，與眾多中小型企業(yè)分割的格局相比，顯然前者更有利于監(jiān)管。

對于患者來說，這場流通領域的整合目前對終端價格幾無影響。由于器械的品類太多，各地采購方式不一，即便大型流通企業(yè)從業(yè)者，在被問及終端的價格是否因整合而變化時，也顯出茫然?！澳銢]法說有什么變化?？傮w上應該說，醫(yī)療器械產品的價格還是比較穩(wěn)定的?！?/p>

那么患者能否使用到始終如一的產品？答案是不一定。張未分析，醫(yī)院用量較小的耗材，如果經銷商的利潤空間被壓縮，可能會導致經銷商選擇折扣力度更大的替代品進院，患者使用的產品會與此前有一定差別，難說是最好的。

器械流通這門生意逐漸成為大企業(yè)主導，這有助于行業(yè)秩序的監(jiān)管，但長期來看，降價才是患者最為關心的，尤其高值耗材。如何抵達這一天，患者們仍在期盼。

（文中張未為化名）