任遠(yuǎn)

【摘 要】目的：探討重度腦外傷并休克患者在院前急救處置過程中高滲鹽液的應(yīng)用效果。方法：選取我中心符合入組條件病例數(shù)70例，于2017年12月至2019年6月就診。按隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組（n=35）及觀察組（n=35），兩組在常規(guī)復(fù)蘇支持時(shí)，觀察組在此基礎(chǔ)上行高滲鹽液輸注，對(duì)照組僅以20%甘露醇輸注，對(duì)比兩組恢復(fù)效果。結(jié)果：觀察組用藥后15min、30min血壓高于對(duì)照組，用藥后15min、30min尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)蘇時(shí)平均輸液量（961.53±84.26）mL低于對(duì)照組（1625.87±164.39）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重度腦外傷并休克患者在院前急救處置過程中應(yīng)用高滲鹽液，能夠相應(yīng)減少?gòu)?fù)蘇液體劑量，起到明顯抗休克作用，可作為一種理想的復(fù)蘇方案。

【關(guān)鍵詞】急診重度腦外傷;休克;高滲鹽液;復(fù)蘇

【中圖分類號(hào)】R45【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）23-0-01

腦外傷是指在外界暴力作用下致顱腦損傷，重度腦外傷患者病情危重、進(jìn)展快，極易合并創(chuàng)傷性休克。重度腦外傷并休克是常見危急重癥，病情危重、發(fā)展迅速，死亡率高、治療難度大[1]。院前急救處置重度腦外傷并休克時(shí)，需在促使循環(huán)血容量恢復(fù)，增加臟器血流灌注時(shí)，應(yīng)避免醫(yī)源性腦水腫、降低顱內(nèi)壓[2]。故其治療以抗休克為主，并聯(lián)合降顱壓處理。近年來(lái)，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，在失血性休克復(fù)蘇患者中應(yīng)用高滲鹽溶液，可相應(yīng)減少?gòu)?fù)蘇溶液劑量，獲得重點(diǎn)關(guān)注。但對(duì)重度腦外傷并休克患者中高滲鹽液的應(yīng)用，報(bào)道較少。本研究特對(duì)重度腦外傷并休克患者采取高滲鹽液，旨為院前急救處置提供思路，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。選取我中心符合入組條件病例數(shù)70例，于2017年12月至2019年6月就診。按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，對(duì)照組35例，男性21例，女性14例;年齡24～65歲，平均（36.85±7.29）歲;受傷至急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間15min～1h，平均（31.6±5.41）min;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（5.16±0.64）分;交通意外傷20例，暴力傷11例，墜落傷4例;觀察組35例，男性18例，女性17例;年齡24～66歲，平均（37.85±7.31）歲;受傷至急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間15min～1h，平均（33.1±6.1）min;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（5.21±0.60）分;交通意外傷22例，暴力傷10例，墜落傷3例;兩組患者基線資料無(wú)差異（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 入組條件 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)技術(shù)等綜合檢查，均被證實(shí)為腦外傷;（2）未合并腦疝，暫時(shí)無(wú)需使用開顱手術(shù);（3）患者出現(xiàn)面色蒼白、尿少、煩躁不安等癥狀;（4）患者家屬對(duì)研究知情，自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前合并多臟器功能異常;（2）伴凝血功能異常、全身感染者。

1.3 治療方法 兩組患者對(duì)身體開放性傷口需及時(shí)、有效清創(chuàng)，初步止血，立即快速建立2～3條靜脈通道，維持呼吸道通暢，確保輸血、輸液等急救措施順利開展。對(duì)照組經(jīng)甘露醇治療，于10min內(nèi)取20%甘露醇（江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022586）0.5g/kg，迅速輸注;隨后取大量平衡鹽溶液維持。觀察組經(jīng)高滲鹽液治療，用10%氯化鈉溶液220mL+0.9%氯化鈉溶液80mL進(jìn)行配制，形成高滲鹽液（7.5%氯化鈉溶液300mL）。取1個(gè)治療單元（7.5%高滲鹽液4mL/kg），在10～15mn內(nèi)快速靜脈滴注結(jié)束。隨后取10%右旋糖酐（上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022787）500mL，靜脈滴注，以此延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。兩組患者治療期間密切監(jiān)測(cè)心率、血壓等體征，記錄尿量;在生命體征穩(wěn)定時(shí)，盡量不要使用影響顱內(nèi)壓的藥物。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者用藥前與用藥后15min、30min血壓變化;（2）比較兩組用藥與用藥后15min、30min尿量變化;（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)蘇時(shí)輸液量，計(jì)算其平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。數(shù)值變量資料經(jīng)（）表示，采取t檢驗(yàn);組間數(shù)據(jù)比較采用方差F;無(wú)序分類資料經(jīng)百分比率（%）表示，采取c2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者用藥前與用藥后15min、30min血壓

兩組用藥前血壓無(wú)顯著差異（P>0.05），用藥后15min、30min血壓增加，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組患者用藥前與用藥后15min、30min尿量

兩組用藥前尿量無(wú)顯著差異（P>0.05），用藥后15min、30min尿量增加，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 對(duì)比兩組患者復(fù)蘇時(shí)輸液量

觀察組復(fù)蘇時(shí)平均輸液量（961.53±84.26）mL，對(duì)照組復(fù)蘇時(shí)平均輸液量（1625.87±164.39）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.174，P=0.000）。

3 討論

腦外傷患者在創(chuàng)傷急救時(shí)，快速建立血管通路、進(jìn)行液體復(fù)蘇是最為基本的方法。重度腦外傷患者存在明顯陽(yáng)性體征、深昏迷狀態(tài)及體溫、呼吸等體征改變，脫水是目前降低顱內(nèi)壓、抗腦水腫的主要治療方法[4]。其中甘露醇作為主要降顱內(nèi)壓藥物，降顱內(nèi)壓作用明確，而且逐漸被應(yīng)用于抗復(fù)蘇液體，對(duì)頭部創(chuàng)傷合并休克者有顯著作用。但是采用甘露醇進(jìn)行降顱內(nèi)壓、復(fù)蘇時(shí)，易出現(xiàn)反跳、心功能不全以及潛在的腎毒性等現(xiàn)象。高滲鹽液是指7.5%氯化鈉液，其抗休克作用均有報(bào)道。高滲鹽水濃度有1.5%、3%、5%、7.5%等，楊細(xì)平等[5]對(duì)比不同濃度高滲鹽水對(duì)顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓作用，研究證實(shí)7.5%高滲鹽液快速靜脈滴注，能夠快速降低患者顱內(nèi)壓，增加中心靜脈壓，可作為治療創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓的主要藥物。高滲鹽液進(jìn)行復(fù)蘇、降顱內(nèi)高壓時(shí)，具有用量小、擴(kuò)容快等特點(diǎn)，7.5%氯化鈉液會(huì)產(chǎn)生2400mosm/L滲透壓，是正常血漿滲透壓的8倍，在輸入高滲鹽液后，通過改變循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)滲透壓梯度，促使細(xì)胞內(nèi)水分、組織間隙液體進(jìn)入血循環(huán)，以此快速擴(kuò)容血容量[6]。同時(shí)重度腦外傷合并休克早期快速滴注高滲鹽液，血壓回升早、速度快，可相應(yīng)減少心肺等并發(fā)癥發(fā)生，并能逆轉(zhuǎn)機(jī)體低灌注狀態(tài)，改善休克;并能抑制休克時(shí)中性粒細(xì)胞活性，改善微循環(huán)，緩解休克后期免疫抑制癥狀，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防休克所導(dǎo)致的臟器障礙[7]。本組研究中，觀察組用藥后15min、30min血壓維持效果均高于對(duì)照組，用藥后15min、30min尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，與甘露醇相比，高滲鹽液可在短期內(nèi)即快速降低顱內(nèi)壓，增加血壓，維持時(shí)間長(zhǎng)，其糾正休克效果明顯，促使患者盡快恢復(fù)，尿量增加。同時(shí)觀察組復(fù)蘇時(shí)平均輸液量（961.53±84.26）mL低于對(duì)照組（1625.87±164.39）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。我們體會(huì)到由于休克需要大量輸液，而重度腦外傷需限制液體輸入，高滲鹽液的滴注，能夠解決患者治療矛盾情況;同時(shí)基于本次研究，高滲鹽液適用于重度腦外傷合并休克的早期急救工作中，在靜脈滴注過程中需控制輸液速度，定期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、酸堿變化，隨時(shí)調(diào)整其輸液速度，以此提高其救治效果。

綜上所述，急診重度腦外傷并休克患者治療中應(yīng)用高滲鹽液，能夠相應(yīng)減少?gòu)?fù)蘇液體劑量，起到明顯抗休克作用，可作為一種理想的復(fù)蘇方案。

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