直接前入路與后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究進(jìn)展

王伍軍

【摘 要】直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種全新的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)術(shù)，隨著手術(shù)入路的不斷改良，手術(shù)器械優(yōu)化、假體材料更新，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越突顯出優(yōu)越性。它所具有的優(yōu)勢(shì)是切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、低脫位風(fēng)險(xiǎn)、坐骨神經(jīng)損傷幾率極小等這些卻是后側(cè)入路所不及之處。因此，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種非常有發(fā)展?jié)摿Φ氖中g(shù)方式，堅(jiān)信在不久的將來(lái)更有發(fā)展優(yōu)勢(shì)，會(huì)為廣大患者解決他們的后顧之優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)術(shù);優(yōu)越性

【中圖分類號(hào)】R687.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）23--02

1.發(fā)展：

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)自20世紀(jì)30年代開始應(yīng)用臨床以來(lái)，經(jīng)過(guò)眾多骨科先輩的努力，在手術(shù)入路、假體材料、假體設(shè)計(jì)、固定方法等方面均有很大的發(fā)展。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)向著微創(chuàng)方向發(fā)展的潮流和趨勢(shì)，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用而生。自Judet等[1]于1985年報(bào)道以來(lái)，經(jīng)過(guò)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)工具的不斷改進(jìn)。直接前入路手術(shù)效果越來(lái)越好。直接前入路改良于Smith—Peterson入路及Heuter前入路，它利用闊筋膜張肌、股直肌及逢匠肌之間的肌間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，是一種真正從肌間隙進(jìn)入的微創(chuàng)入路有著較好的肌肉保護(hù)、不易損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、術(shù)后脫位率低、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此應(yīng)用前景十分廣闊。

2.手術(shù)入路與方法：

直接前入路手術(shù)切口間隙要偏外側(cè)以保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。手術(shù)時(shí)從髂前上棘外側(cè)兩指再向遠(yuǎn)端兩指開始向遠(yuǎn)端作一8 10cm切口。充分暴露前髖關(guān)節(jié)囊，從11點(diǎn)鐘位置沿順時(shí)針?lè)较蜃麝P(guān)節(jié)囊切開，直到3點(diǎn)鐘位置。這樣從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)開始U形切開關(guān)節(jié)囊。然后對(duì)股骨頸截骨，用拔頭器拔除股骨頭，充分暴露髖臼使用髖臼銼逐號(hào)磨銼髖臼至合適大小。安放試模合適后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘病植入內(nèi)襯。然后進(jìn)行股骨準(zhǔn)備。分離關(guān)節(jié)囊和背側(cè)之間的軟組織，為方便操作可將患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。用一把帶弧度的刮匙打開股骨髓腔，用髓腔銼從最小號(hào)開始開始逐擴(kuò)髓，直至合適大小。安裝股骨頭頸領(lǐng)及試模，試模位置合適后置入股骨柄假體及股骨頭假體關(guān)節(jié)并復(fù)位。后側(cè)入路是骨科醫(yī)師常用的切口入路，但必須將患者擺放于側(cè)臥位固定，切口于髂后上棘前上方6—7cm近髂嵴處切開，向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)大轉(zhuǎn)子前緣，沿股骨軸線向下6—18cm，切口呈弧形。必須緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌只有這樣才能顯露髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊并保護(hù)坐骨神經(jīng)免受損傷。[2]

3.手術(shù)適應(yīng)癥：

直接前入路適用于原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)、退行性關(guān)節(jié)病、缺血性壞死、股骨頸骨折，尤其適用于需要保護(hù)臀肌的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。直接前入路用于假體細(xì)菌性或無(wú)菌性松動(dòng)翻修手術(shù)時(shí)，如果僅有髖臼杯或股骨假體需要翻修，則允許以一個(gè)較小切口完成手術(shù)。無(wú)論手術(shù)切口是否延長(zhǎng)臀肌均能的到保護(hù)。后側(cè)入路適用于半關(guān)節(jié)成形術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位術(shù)。髖臼前緣暴露和對(duì)前方軟組織作松解較為困難，報(bào)道術(shù)后假體后脫位發(fā)生率較高。[3]

4.優(yōu)點(diǎn)：

4.1對(duì)軟組織損傷小、有著更好的效果：直接前入路手術(shù)操作中對(duì)后外側(cè)入路可能損傷臀大肌、臀中肌、股方肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌幾乎沒(méi)有故可達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)效果。研究發(fā)現(xiàn)，直接前入路與后側(cè)入路相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血清肌酸激酶（CK）水平明顯較低，提示肌內(nèi)損傷輕微，而代表全身反應(yīng)的術(shù)后炎癥因子水平則無(wú)太大差異，與經(jīng)臀肌入路相比直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臀中肌、臀小肌萎縮及轉(zhuǎn)子周圍囊性液化較少。研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臀小肌損傷在直接前入路平均為8%、在后外側(cè)入路平均為18%。的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。直接前入路用于假體細(xì)菌性或無(wú)菌性松動(dòng)翻修手術(shù)時(shí)，如果僅有髖臼杯或股骨假體需要翻修，則允許以一個(gè)較小切口完成手術(shù)。無(wú)論手術(shù)切口是否延長(zhǎng)臀肌均能的到保護(hù)。后側(cè)入路適用于半關(guān)節(jié)成形術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位術(shù)。

4.2 創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短 ：直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)入路對(duì)患者創(chuàng)傷小，因而術(shù)后疼痛較小、康復(fù)快、住院時(shí)間短。Nakata等研究發(fā)現(xiàn)，直接前入路與后側(cè)入路相比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能夠更早地完成單腿站立動(dòng)作，術(shù)后3周單腿站立試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯較低。完成50米行走時(shí)速度明顯較快。雖然兩者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果差別不大，但直接前入路術(shù)后患者恢復(fù)明顯快。

4.3 低脫位風(fēng)險(xiǎn)率，術(shù)后不需要特殊防護(hù)：直接前入路對(duì)髖關(guān)節(jié)囊后方及其周圍肌肉損傷小，術(shù)后肌力相對(duì)后側(cè)入路明顯改善，尤其是術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量平衡要好于后側(cè)入路加之直接前入路對(duì)術(shù)中髖臼的顯露相對(duì)比后側(cè)入路更容易。使得假體位置放置更佳，因此假體脫位風(fēng)險(xiǎn)低。Moskal等研究發(fā)現(xiàn)，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)低于1%。Resterpo等[4]研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不采取任何傳統(tǒng)后側(cè)入路采用的功能限制措施如側(cè)臥位時(shí)兩腿之間放置防脫枕頭、坐較高椅子避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及過(guò)屈動(dòng)作等不會(huì)增加術(shù)后假體脫位發(fā)生率。

5、結(jié)語(yǔ)：

直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以往受手術(shù)方法、手術(shù)器械、假體材料等因素限制其手術(shù)效果不是非常理想，故微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不能完全顯現(xiàn)。因此后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)普遍被廣大骨科前輩、同仁接受應(yīng)用。隨著手術(shù)入路的不斷改良，手術(shù)器械優(yōu)化、假體材料更新，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越突顯出優(yōu)越性。它所具有的優(yōu)勢(shì)是切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、低脫位風(fēng)險(xiǎn)、坐骨神經(jīng)損傷幾率極小等這些卻是后側(cè)入路所不及之處。因此，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種非常有發(fā)展?jié)摿Φ氖中g(shù)方式，堅(jiān)信在不久的將來(lái)更有發(fā)展優(yōu)勢(shì)，會(huì)為廣大患者解決他們的后顧之優(yōu)。

參考文獻(xiàn)

張子琦，王春生，楊佩，;直接前入路與后入路對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2018（03）：329-333

聶遷，孫鈺，李小磊，;直接前方入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥.2017（17）：1219-1222

朱力波，馬金忠，桑偉林，;直接前方入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期療效研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2017（09）：1031-1035

史成富，牛德剛，鄒方亮，;直接前入路與后入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2016（04）：345-348