肝膽管結(jié)石病應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)診斷及治療的研究進(jìn)展

馬瑞斌 茹荷燕 王佐

【摘 要】對(duì)膽管結(jié)石定義為位于左、有肝管分叉以上結(jié)石，對(duì)臨床上述患者來說，多數(shù)合并反復(fù)發(fā)作膽管炎，從而引起肝膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化。應(yīng)肝膽管結(jié)石病變較為復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥偏多，結(jié)石殘余率均升高，對(duì)臨床上述患者早期治療成為肝膽外科難題。隨著后續(xù)醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展，國家外科學(xué)發(fā)展一大趨勢(shì)為手術(shù)微創(chuàng)化，因此，對(duì)肝膽管結(jié)石病變治療上，其微創(chuàng)術(shù)式治療及療效有了很大進(jìn)步，文章就對(duì)近些年肝膽管微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石病;微創(chuàng)技術(shù);診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R72【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）23--01

臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)[1]，對(duì)某些流行地區(qū)結(jié)果同時(shí)，肝膽管結(jié)石發(fā)病率高達(dá)30～50%，西方國家發(fā)病率偏低，僅為0.6～1.3%，隨著過去幾十年移民，上述地區(qū)發(fā)病率隨之上升。臨床難治膽管疾病之一為肝膽管結(jié)石，發(fā)病率約為10%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有5～13%肝膽管結(jié)石病人會(huì)繼發(fā)膽管癌。疾病復(fù)雜病理改變下，往往會(huì)合并較多并發(fā)癥，因此，對(duì)其治療成為肝膽外科難題。隨著對(duì)疾病臨床經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)肝膽管結(jié)石相關(guān)治療由臨床對(duì)癥治療發(fā)展至徹底性治療。常見措施以術(shù)式為主，對(duì)應(yīng)原則上遵循“去除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[2]。隨著后續(xù)微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)及康復(fù)外科事業(yè)等理念、技術(shù)先進(jìn)，對(duì)肝膽管結(jié)石來說，其手術(shù)治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。文章就肝膽管結(jié)石病采用微創(chuàng)技術(shù)診斷及治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 肝膽管結(jié)石診斷技術(shù)

B超作為肝膽管結(jié)石初步檢查方式，具有方便、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，檢查期間費(fèi)用偏低，且適用于篩查。用于病變?cè)u(píng)估中具有一定局限性，臨床往往結(jié)合其他診斷措施綜合考慮。采用CT可系統(tǒng)對(duì)各層面照片進(jìn)行觀察，可獲取肝內(nèi)結(jié)石立體分布情況及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)立體構(gòu)象，將肝實(shí)質(zhì)病變及膽管系統(tǒng)擴(kuò)張情況全面展現(xiàn)出來，實(shí)際應(yīng)用診斷價(jià)值偏高[3]。CT平掃可將高密度結(jié)石及結(jié)石遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張形態(tài)展現(xiàn)出來，確診膽總管、肝總管結(jié)石。MRI作為肝膽管結(jié)石常用影像學(xué)方式，利用多序列掃描及圖像重建方式，將肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)結(jié)石分布情況清晰顯示出來，判斷是否存在膽道狹窄。MRI平掃下，可顯示結(jié)石，并觀察結(jié)石遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張程度，用于判斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝膿腫，但難以定性診斷。因此，常常被用于診斷并發(fā)癥。

2 微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石

2.1 腹腔鏡肝切除術(shù)

對(duì)肝膽管結(jié)石治療常見一類措施為肝切除，為治療徹底方式，利用肝切除將病變組織、狹窄肝管切除，可有效預(yù)防癌變[4]。對(duì)肝膽管結(jié)石病人來說，反復(fù)炎癥引起肝周粘連，因腹腔鏡下開展肝切除術(shù)難度較大，為腹腔鏡肝切除術(shù)未應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病變廣泛因素之一，但腹肝切除術(shù)作為肝膽管結(jié)石治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著后續(xù)技術(shù)發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)國內(nèi)外部分中心中，肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療，應(yīng)用例數(shù)逐年增多，并取得滿意成效，累及較多成熟經(jīng)驗(yàn)。修典榮，王港[5]研究中提出，對(duì)左肝病變患者采取術(shù)式上，以腹腔鏡左半肝、左外葉切除術(shù)為主。上述研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血及并發(fā)癥發(fā)生率上等各項(xiàng)手術(shù)效果指標(biāo)上，無顯著差異。但對(duì)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間上，腹腔鏡術(shù)式優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。其微創(chuàng)及術(shù)后回復(fù)上存在一定優(yōu)勢(shì)。

2.2 腹腔鏡膽道探查取石術(shù)

肝膽管結(jié)石病變中，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石占比率僅為10%，肝內(nèi)外膽管結(jié)石占比為22.9～35.8%，其余以膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石為主，腹腔鏡技術(shù)在上述患者中占據(jù)著重要地位[6]。對(duì)臨床單純肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，對(duì)患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)，一類術(shù)式下可去除兩類疾患，保留原有括約肌功能，遠(yuǎn)期并發(fā)癥率偏低。目前該術(shù)式選擇上，以膽總管直徑≥8mm病例為主，降低術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率。但上述術(shù)式應(yīng)用不足之處為術(shù)后T管竇道形成慢，多數(shù)患者安全拔除T管時(shí)間為4～6周以上。因長期留置T管往往為后續(xù)生活、護(hù)理造成一定不便，甚至?xí)鹉懙栏腥?、繼發(fā)結(jié)石，甚至表現(xiàn)為T管扭曲、脫落等，影響微創(chuàng)操作效果及評(píng)價(jià)。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石治療中，利用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)及內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，上述術(shù)式應(yīng)用能判斷膽總管結(jié)石大小及部位，醫(yī)師可需了解肝外膽管解剖情況，為后續(xù)術(shù)式順利進(jìn)展提供指導(dǎo)作用。將腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)操作作為后續(xù)新趨勢(shì)，為一類簡(jiǎn)單、高效及安全手術(shù)操作，用于病人、醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師均可獲益。林宇鳳，凌曉鋒[7]研究指出，通過腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療，總治療有效率高達(dá)100%，輕微并發(fā)癥僅為3.3%。但由于上述術(shù)式操作中對(duì)設(shè)備整體要求偏高，后續(xù)普及仍需一定時(shí)日。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)以及科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)外科學(xué)各個(gè)領(lǐng)域中，均將微創(chuàng)理念及操作技術(shù)、數(shù)字化融入其中，膽道外科也逐步邁入微創(chuàng)時(shí)代。因此，要求醫(yī)師術(shù)前精確、全面做好評(píng)估及規(guī)范，后續(xù)可制定個(gè)體化手術(shù)方案，使得患者在受到最小創(chuàng)傷下，并獲得最徹底治療及最佳預(yù)后。隨著后續(xù)外科學(xué)者不斷探索及實(shí)踐，后續(xù)研究會(huì)不斷深入，并取得令人矚目的成功經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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