淺談問題導(dǎo)向式教學(xué)在心外科教學(xué)中的應(yīng)用

黎明 劉軍輝 許鎖春 閆煬 王海晨 李勇新 易秋月 薛麗（通訊作者）

（1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 陜西 西安 710061）

（3 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 陜西 西安 710004）

心外科教學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。研究心外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)住院醫(yī)師掌握心外科基本理論知識(shí)，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，以便更好地滿足臨床工作需要具有重要意義。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革的深入，心外科教學(xué)任務(wù)不斷增加，而現(xiàn)實(shí)情況是住院醫(yī)師在心外科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的時(shí)間較短。通常臨床帶教老師要承擔(dān)繁重的臨床工作和科研工作，在心外科臨床教學(xué)中往往是教師照本宣科，不重視教學(xué)方式和方法。而住院醫(yī)師在本科階段所學(xué)習(xí)的心外科知識(shí)卻不多，導(dǎo)致心外科臨床教學(xué)效果不佳。針對(duì)以上問題我們嘗試了問題導(dǎo)向式帶教方法，取得了良好的教學(xué)效果。具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2018年7月于我院心外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。觀察組中，男、女學(xué)員分別16人，4人；年齡（23.85±1.56）歲。對(duì)照組男15人，女5人；年齡（23.75±1.46）歲。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），可比較。

1.2 教學(xué)方法

觀察組采用問題導(dǎo)向式帶教方法，具體如下：（1）以具體的教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導(dǎo)學(xué)員預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，可通過查閱文獻(xiàn)資料加強(qiáng)學(xué)習(xí)和理解。（2）住院醫(yī)師自己準(zhǔn)備臨床問題并進(jìn)行分組討論，帶教老師以問題為導(dǎo)向進(jìn)一步對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)或具體臨床病例進(jìn)行講解、分析和引申，使住院醫(yī)師更加深刻地認(rèn)識(shí)帶教內(nèi)容。（3）鼓勵(lì)住院醫(yī)師通過查找最新文獻(xiàn)提出本專業(yè)的最新前沿?zé)狳c(diǎn)問題，然后和帶教老師一起討論。對(duì)照組采用的是傳統(tǒng)教學(xué)法，以講授醫(yī)學(xué)理論為主，并輔以一定的病例教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)教學(xué)大綱和要求對(duì)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行出科考核，包括理論考試和操作考試兩部分。從現(xiàn)有的題庫里隨機(jī)抽取考核題目，考試成績(jī)分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀（≥90分）、良好（80分≤分?jǐn)?shù)＜90分）、及格（60分≤分?jǐn)?shù)＜80分）、不及格（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比來表示，用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并采用χ2檢驗(yàn)方法，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組和對(duì)照組的優(yōu)秀率分別是90%、60%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組規(guī)范化培訓(xùn)出科考試成績(jī)表（例）

3.討論

問題導(dǎo)向式帶教方法是圍繞具體問題展開教學(xué)的一種方法[1]，其最早由美國Barrows教授于上世紀(jì)60年代提出。隨后Schmidt教授將該教學(xué)方法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中，作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的補(bǔ)充方法。目前問題導(dǎo)向式帶教方法在各個(gè)學(xué)科均有較為廣泛的應(yīng)用。

應(yīng)用問題導(dǎo)向式帶教方法進(jìn)行臨床教學(xué)的具體實(shí)踐表明，學(xué)員在解決臨床實(shí)際問題的過程中，加深了對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的理解，同時(shí)培養(yǎng)了分析問題和解決問題的能力[2]。相比臨床醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)帶教方法，問題導(dǎo)向式教學(xué)具有很多優(yōu)點(diǎn)。由于心外科診治的疾病范圍較廣，包括先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病、心臟腫瘤以及冠心病等，并涉及到影像學(xué)診斷、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、麻醉學(xué)等其他學(xué)科，因此，對(duì)于心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)具有很大的挑戰(zhàn)。在實(shí)際臨床教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)員對(duì)心外科多發(fā)病、常見病的基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握度不夠，同時(shí)對(duì)于臨床問題的綜合分析能力也較為薄弱。因此，在心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，以具體的教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導(dǎo)學(xué)員預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，可通過查閱文獻(xiàn)資料加強(qiáng)學(xué)習(xí)；在分析具體的臨床病例時(shí)，首先帶教老師可以讓學(xué)員結(jié)合自己掌握的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行問題剖析，并進(jìn)行小組之間討論分析；最后帶教老師對(duì)一些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行合理的解釋和總結(jié)。通過這種教學(xué)方式，可讓進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員牢固掌握所學(xué)的專業(yè)知識(shí)并對(duì)其靈活應(yīng)用，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，問題導(dǎo)向式教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)員自主提出有啟發(fā)意義或有建設(shè)意義的的臨床問題，因此要求規(guī)培醫(yī)師首先應(yīng)具備扎實(shí)的學(xué)科基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)需要進(jìn)行深入思考和提煉。結(jié)果可提高規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力并提升他們的綜合素質(zhì)[3-4]?？傊?，我們的研究顯示問題導(dǎo)向式帶教方法可以提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)心外科知識(shí)的熟練掌握程度，顯著提高了住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)。

問題導(dǎo)向式帶教方法在進(jìn)行具體實(shí)踐中存在一定的問題：如帶教教師的理論水平和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)存在一定的不足；作為一種新型的教學(xué)模式，問題導(dǎo)向式教學(xué)難以完全整合到現(xiàn)有的課程體系中；目前問題導(dǎo)向式教學(xué)方法無統(tǒng)一的教材大綱和問題大綱，因此在內(nèi)容上不統(tǒng)一；問題導(dǎo)向式教學(xué)方法不適用于基礎(chǔ)理論不扎實(shí)的學(xué)生。住院醫(yī)師在心外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)具有一些特點(diǎn)。如進(jìn)行心外科規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間大多是1～2個(gè)月，盡管學(xué)員已經(jīng)初步具備一定的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，但對(duì)學(xué)員來說要在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)完成從理論到實(shí)踐的過渡還有一定的困難。針對(duì)這種情況，帶教老師應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用。心外科臨床知識(shí)涉及面廣泛，且知識(shí)的積累所需時(shí)間較長，因此帶教老師應(yīng)激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，并培養(yǎng)他們科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S，鍛煉學(xué)員獨(dú)立診斷和治療疾病的能力[5]。

綜上所述，問題導(dǎo)向式教學(xué)有助于培養(yǎng)心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)自主性，并強(qiáng)化了學(xué)員對(duì)臨床問題的理解能力和分析解決的能力。但在具體實(shí)施問題導(dǎo)向式教學(xué)方法時(shí)，我們應(yīng)注意兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是要關(guān)注學(xué)員對(duì)基本知識(shí)的掌握情況，這是問題導(dǎo)向式教學(xué)方法有效運(yùn)用的前提；二是帶教老師應(yīng)具有相當(dāng)?shù)慕虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)，合理引導(dǎo)學(xué)生積極參與問題導(dǎo)向式教學(xué)過程，對(duì)所提出的臨床問題進(jìn)行總結(jié)和歸納。