三維外固定架聯(lián)合雙根彈性髓內(nèi)釘治療開放性尺骨骨折橈骨多段骨折療效分析

河南省開封市杞縣中醫(yī)醫(yī)院（475200）張炯

西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院（712082）李衛(wèi)斌

成人尺橈骨骨折占所有骨折的10%～14%，是臨床上常見的骨折之一，此類骨折如處理不當(dāng)，不僅僅影響前臂功能，而且會影響整個上肢功能，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]受傷機(jī)制一般為碰撞等直接暴力、旋轉(zhuǎn)力等間接暴力引起。大部分醫(yī)療人員仍采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，該治療創(chuàng)傷較大，廣泛的剝離不但增加血管神經(jīng)損傷的幾率，并且破壞局部骨膜的血運(yùn)，影響骨折愈合，增加感染幾率。開放性尺骨骨折運(yùn)用三維外固定架固定具有創(chuàng)傷小，局部血運(yùn)保護(hù)好，并且無內(nèi)植物，減少了傷口感染的幾率及骨髓炎的發(fā)生。彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨干骨折，是兒童骨干骨折首選治療方式[2][3][4]，目前成人前臂骨折少有彈性髓內(nèi)釘治療報道，特別是雙根髓內(nèi)釘?shù)奈墨I(xiàn)報道，臨床實踐中證明，雙根彈性髓內(nèi)釘治療成人橈骨多段骨折能夠提供穩(wěn)定的固定，并且創(chuàng)傷小，出血少，取出容易，符合BO治療理念，使骨折愈合時間明顯縮短。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2018年4月我院收治的成人前臂骨折接受三維外固定架聯(lián)合雙根彈性髓內(nèi)釘治療開放性尺骨骨折橈骨多段骨折患者共15例，15例患者全部完成隨訪，共23處骨折。致傷原因：交通事故9例，摔傷3例，機(jī)器擠壓傷3例；男11例，女4例；平均年齡34.5歲(18～56歲)；隨訪時間12～18個月，平均14個月。受傷致手術(shù)時間1～7d，平均3.11d。

1.2 手術(shù)方法 患者人院后，完善相關(guān)檢查，給予止疼、消腫及其物理療法，經(jīng)評估手術(shù)風(fēng)險，確定無手術(shù)禁忌癥。常規(guī)止血帶，消毒，徹底清創(chuàng)開放傷口，一般先行尺骨復(fù)位固定后恢復(fù)期前臂長度后再行橈骨復(fù)位固定，于尺骨骨折的近端及遠(yuǎn)端，各植入兩枚螺釘，力臂盡量長。常規(guī)應(yīng)用兩個排夾及雙根碳棒固定，使穩(wěn)定性更強(qiáng)，根據(jù)骨折端的穩(wěn)定情況可以選擇克氏針或者拉力螺釘輔助固定。一般復(fù)位尺骨后，部分橈骨骨折多能自動復(fù)位，如橈骨仍錯位明顯，常規(guī)手法復(fù)位CB透視下輔助復(fù)位，復(fù)位好后，以橈骨Lister結(jié)節(jié)為標(biāo)志，取一個約0.5cm左右縱行切口，專用套筒下操作注意避開橈神經(jīng)淺支及拇長伸肌腱。在Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)開骨槽打進(jìn)一枚2.5彈性髓內(nèi)螺釘，直達(dá)橈骨頸處。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)做一長約0.5厘米切口，開骨槽插入手動擴(kuò)髓鉆至骨折端，植入一枚1.5彈性螺釘，此時有明顯進(jìn)入骨性腔道的摩擦手感，第二根髓內(nèi)釘在選擇上不能選擇直徑太粗，否則會造成髓內(nèi)釘置釘困難，太細(xì)則髓腔不能被髓內(nèi)釘填滿，影響骨折端復(fù)位。如骨折斷端復(fù)位困難，可在骨折斷端行小切口輔助復(fù)位，彈性髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端設(shè)計防旋結(jié)構(gòu)，并且不同入針點植入兩根，增加防旋性能，彈性髓內(nèi)釘根據(jù)橈骨髓腔自由塑形，可與橈骨的自然曲度相對應(yīng)。針尾掩蓋于皮下，石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，必要時鎮(zhèn)痛，長臂石膏或支具肘、腕關(guān)節(jié)功能位固定一個月，并指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后一周及1、2、3月復(fù)查X線一次，之后每三個月復(fù)查X線一次滿2年。根據(jù)Andserson功能評分：優(yōu)：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)屈或伸功能喪失＜10%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＜25%，良：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)屈或伸功能喪失＜20%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＜50%，差：腕關(guān)節(jié)屈或伸功能喪失＞30%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＞50%，失敗，骨折不愈合或者并發(fā)骨髓炎。

附圖 患者術(shù)前及術(shù)后一周X線及外觀情況

2 結(jié)果

本組15例患者手術(shù)時間20～60min，平均40min；術(shù)中出血量50～200mL，平均80mL，術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)后一周拍片均復(fù)位較為滿意（見附圖）。臨床愈合時間8～24周，平均15周。15例患者中Andserson功能評分優(yōu)12例，良3例。

3 討論

尺、橈骨干骨折被視為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，鋼板螺釘技術(shù)仍然是主流術(shù)式[5]；隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，內(nèi)固定的強(qiáng)度和骨折治療理念方面有了較大改進(jìn)，但應(yīng)用于前臂骨折時仍表現(xiàn)出一定的局限性，特別是伴隨有軟組織損傷較為嚴(yán)重的開放性粉碎性骨折及多節(jié)段骨折的患者，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥將進(jìn)一步加大[6]，文獻(xiàn)報道：其發(fā)生深部感染率高達(dá)4%，骨不連發(fā)生率5%～12%。三維外固定架治療開放性尺骨骨折，區(qū)域通道較安全，對周圍組織損傷少，并且避免內(nèi)固定植入，骨折部位避免了過多的骨膜剝離，提供軟組織修復(fù)空間，減少傷口感染及骨髓炎的發(fā)生率，并且避免二次手術(shù)取出，減除患者的再次手術(shù)痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于前臂骨折，彈性髓內(nèi)釘帶有船槳樣彎頭、有一定的抗旋作用，對骨折端有微動刺激，更加符合BO的理念。同時不同入路使用兩根髓內(nèi)釘固定，可以增加其抗旋功能，另外兩根髓釘擴(kuò)充髓腔可更好的復(fù)位骨折端。但在選擇應(yīng)用髓內(nèi)釘時，要嚴(yán)格遵循前臂髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證，對于髓腔＜3mm、有活動性感染者應(yīng)不予髓內(nèi)針固定；為保證髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定度，髓內(nèi)釘?shù)拈L度應(yīng)足夠長，盡可能使髓內(nèi)釘與骨干長短相匹配以增加固定的穩(wěn)定性，特別是多段骨折患者，入針是要在注意專用套筒保護(hù)周邊神經(jīng)及肌腱，避免手術(shù)過程中造成副損傷。術(shù)后常規(guī)支具或者石膏固定患肢，前臂避免腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。

三維外固定架聯(lián)合雙根彈性髓內(nèi)釘治療開放性尺骨骨折橈骨多段骨折，均較傳統(tǒng)的開放式切開復(fù)位內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢。特別是對開放性骨折，軟組織條件較差，多段骨折患者尤為適用。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、微創(chuàng)、骨折愈合快、出血量少、再次手術(shù)取出快捷方便等優(yōu)勢。 對于開放性尺骨骨折、橈骨多段骨折患者是一種值得推薦的的手術(shù)選擇。