黃秀旗 蘭長駿 廖萱 林佳

隨著白內(nèi)障手術(shù)進入屈光時代，人工晶狀體(intraocular lens,IOL)的不斷改進，絕大多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)后能獲得良好的視力，但部分患者術(shù)后有夜間視力差、眩光、視物變色等癥狀[1]，眼高階像差的增加是導(dǎo)致這些癥狀的主要原因。波前像差儀能測量低、高階像差，不能測量眼內(nèi)的散射[2]，會高估視覺質(zhì)量[3]。雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system,OQAS)能夠通過測量患者的客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(Strehl ratio,SR)、模擬對比度視力(OV100%、OV20%、OV9%)，更全面和客觀評價視覺質(zhì)量，且具有良好的重復(fù)性[4-6]。目前非球面IOL臨床常用的球差值有-0.27 μm、 -0.20 μm、 0 μm三種，它們的設(shè)計理念分別是完全矯正、留少量的全眼球差、不增加或減少術(shù)后全眼球差，三種IOL通過消除或減少術(shù)后的全眼球差，提高患者白內(nèi)障術(shù)后的視覺質(zhì)量[7-8]。我們在非球面IOL眼視覺質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上[9-10]，進一步對球面和不同球差設(shè)計的非球面IOL進行OQAS、波前像差檢查，更全面客觀比較球面和不同球差值非球面IOL眼的視覺質(zhì)量[11]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院眼科接受白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入術(shù)后3個月的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者227例(349眼)，按植入的IOL分為5組，其中AK組：Bausch & Lomb球面IOL Akreos 45例(69眼)；AR40E組：AMO球面IOL AR40E 44例(67眼)；AO組：Bausch & Lomb非球面IOL Akreos AO(球差值0 μm)46例(70眼)；SN60WF組：Alcon非球面IOL SN60WF(球差值-0.20 μm)45例(71眼)；ZCB00組：AMO非球面IOL Tecnis ZCB00(球差值-0.27 μm)47例(72眼)。5組間性別、眼別構(gòu)成比、年齡、IOL度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 各組患者的一般資料

1.2 納入和排除標準納入標準：角膜透明，淚膜功能正常，認知能力正常，術(shù)前角膜散光≤1.00 D，植入IOL度數(shù)15～26 D，術(shù)后最佳矯正視力≥0.2 logMAR。排除標準：患全身疾病影響視力者；理解能力差無法配合檢查者；淚膜功能不穩(wěn)定者；嚴重瞼板腺功能障礙者；有角膜屈光手術(shù)史及角結(jié)膜疾病者；有眼底疾病影響視功能者；有其他影響視功能及術(shù)后恢復(fù)疾病者；術(shù)中、有術(shù)后并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法行Phaco+IOL植入術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3.2 檢查方法術(shù)后3個月，檢查項目：(1)屈光度、裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈、眼底、眼壓檢查。(2)OQASⅡ視覺質(zhì)量分析儀檢查：測量OSI、MTF cut off、SR、三種不同對比度的模擬視力(OV100%、OV20%、OV9%)。(3)KR-1W波前像差儀測量：4 mm、6 mm瞳孔直徑下角膜、眼內(nèi)和全眼的總高階像差(total higher order aberration,tHOA)、球面像差(spherical aberration,SA)、慧差(coma)及三葉草像差(trefoil)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，對5組數(shù)據(jù)采用方差分析，對性別、眼別采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 5組間術(shù)后UCVA、BCVA比較術(shù)后3個月，5組間UCVA、BCVA、SE比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。

2.2 5組間術(shù)后高階像差比較術(shù)后3個月，對5組間4 mm和6 mm瞳孔直徑下角膜、眼內(nèi)、全眼的tHOA、SA、coma、trefoil進行比較，見表3。

5組間4 mm及6 mm瞳孔直徑下角膜高階像差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

5組間4 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)SA、6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)tHOA和SA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其余眼內(nèi)高階像差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。進一步兩兩比較：4 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)SA：SN60WF組、ZCB00組均低于AK組、AR40E組、AO組(均為P<0.05)；6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)tHOA：ZCB00組低于AO組、SN60WF組(均為P<0.05)，AO組低于AK組、AR40E組(均為P<0.05)；6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)SA：SN60WF組低于AK組、AR40E組、AO組(均為P<0.05)，ZCB00組均低于其他4組(均為P<0.05)。

表2 5組間術(shù)后UCVA、BCVA比較

表3 5組間術(shù)后高階像差比較

5組間4 mm瞳孔直徑下全眼SA、6 mm瞳孔直徑下全眼tHOA和SA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其余全眼高階像差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。進一步兩兩比較：4 mm瞳孔直徑下全眼SA：SN60WF組、ZCB00組均低于AK組、AR40E組、AO組(均為P<0.05)；6 mm瞳孔直徑下全眼tHOA：SN60WF組、ZCB00組均低于AK組、AR40E組(均為P<0.05)；6 mm瞳孔直徑下全眼SA：AO組均低于AK組、AR40E組(均為P<0.05)，SN60WF組均低于AK組、AR40E組、AO組(均為P<0.05)，ZCB00組均低于其他4組(均為P<0.05)。

2.3 5組間術(shù)后OQAS參數(shù)比較術(shù)后3個月，5組間OQAS各參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表4。進一步兩兩比較：球面IOL AK組、AR40E組與非球面IOL AO組間6項OQAS參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；SN60WF組與ZCB00組間6項OQAS參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；OSI：ZCB00組均優(yōu)于AK組、AR40E組、AO組(均為P<0.05)；MTF cut off：SN60WF組、ZCB00組均優(yōu)于AK組、AR40E組(均為P<0.05)；SR：SN60WF組、ZCB00組優(yōu)于AK組(均為P<0.05)；OV100%：SN60WF組、ZCB00組均優(yōu)于AK組、AR40E組(均為P<0.05)；OV20%：SN60WF組均優(yōu)于AK組、AR40E組、AO組，ZCB00組優(yōu)于AK組(均為P<0.05)；OV9%：SN60WF組、ZCB00組均優(yōu)于AK組、AR40E組(均為P<0.05)。

表4 5組間術(shù)后OQAS參數(shù)比較

3 討論

視力是評價視覺質(zhì)量最基本的方法，本研究結(jié)果顯示五種IOL眼術(shù)后3個月的UCVA、BCVA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后的BCVA均達到該年齡段正常人的BCVA[12]，植入非球面IOL的視力并不比球面IOL好。視力僅反映黃斑中心凹對高對比度下目標的分辨能力，不能反映視網(wǎng)膜對低對比度物體的分辨能力[13]，對視功能和視覺質(zhì)量的評價不全面。

全眼SA主要由角膜和晶狀體SA組成[14]，白內(nèi)障術(shù)后患者混濁的晶狀體由IOL替代，故全眼SA主要由角膜SA和IOL所設(shè)計的SA值組成[15]。Wang等[16]對228眼正常眼行波前像差檢查，6 mm瞳孔直徑下角膜前表面SA為(0.280±0.086)μm，與我們術(shù)后5組的角膜SA一致。我們觀察植入球面IOL后患者6 mm全眼SA高于角膜SA，原因是球面IOL是正性SA，而植入非球面IOL后全眼SA低于角膜SA，說明非球面IOL可以矯正角膜的正SA，減小全眼SA，提高患者視覺質(zhì)量[1]。肖顯文等[17]對非球面IOL Acrysof IQ Toric和球面IOL Acrysof Toric進行了對比，發(fā)現(xiàn)3 mm瞳孔直徑下全眼SA和5 mm瞳孔直徑下全眼tHOA、SA非球面IOL均優(yōu)于球面IOL，與本研究結(jié)果類似。本研究中各組患者6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)SA與三種非球面IOL的SA值設(shè)計接近，進一步驗證了個性化選擇IOL的可行性。

OQAS通過OSI來量化評估眼內(nèi)散射光，散射光與視覺質(zhì)量呈負相關(guān)，嚴重影響IOL眼的視覺質(zhì)量[4]。本研究結(jié)果顯示，非球面IOL的OSI明顯低于球面IOL；非球面IOL組之間，ZCB00低于Akreos AO，說明完全矯正SA后OSI更低。OQAS使用0.01 MTF值(對應(yīng)1%的對比度)作為MTF cut off。本研究中負球差I(lǐng)OL SN60WF、ZCB00的MTF cut off為(30.17±9.59)c·d-1、(30.07±9.07)c·d-1，基本接近正常人群參考值30 c·d-1和60～69歲透明晶狀體老年人的平均值(28.52±8.31)c·d-1[12]，而零SA IOL AO和球面IOL則較低。

SR與人眼像差有關(guān)，像差越大，SR越小[12]。本研究中非球面IOL SR優(yōu)于球面IOL，但三組非球面IOL之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉春雷等[18]對零球差親水性IOL SofTec HD和負球差疏水性IOL Tecnis ZCB00進行了OQAS比較，發(fā)現(xiàn)MTF cut off和SR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究相同。OV100%、OV20%和OV9%分別相當于白天、黃昏和夜間的光學(xué)視力，該視力不等同于大腦皮質(zhì)反應(yīng)的能力，而是對屈光介質(zhì)的光學(xué)質(zhì)量的客觀評估[19]。本研究中非球面IOL OV優(yōu)于球面IOL，同時三組非球面IOL組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中5組間視力檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但OV100%卻差異明顯，兩者都是在100%對比度之下的視力，但前者是患者主觀感受下的視力，后者是OQAS系統(tǒng)根據(jù)患者屈光介質(zhì)情況模擬的客觀對比度視力，進一步驗證了OQAS系統(tǒng)的客觀性和全面性。

視覺質(zhì)量與瞳孔直徑關(guān)系密切，瞳孔越大，SA越大，視覺質(zhì)量越差，當瞳孔直徑為2～3 mm時，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量最佳[20]。非球面IOL Akreos AO的SA為0 μm，不能補償角膜SA，故視覺質(zhì)量相對不及負SA IOL ZCB00和SN60WF，但這種IOL視覺質(zhì)量相對不受IOL在囊袋內(nèi)位置的影響，而且從理論上來說可以為患者帶來更好的視野深度[1]；AMO非球面IOL ZCB00的SA為-0.27 μm，理論上可以完全補償角膜正的SA+0.27 μm，但+0.27 μm只是人群中的一個平均值，且變異很大，甚至有些人角膜SA為負值，因此有部分患者植入IOL ZCB00后全眼SA為負值，反而導(dǎo)致視覺質(zhì)量更低。

綜上，球面和不同SA非球面IOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，非球面IOL視覺質(zhì)量優(yōu)于球面IOL；負球差非球面IOL優(yōu)于零球差非球面IOL。OQAS的視覺質(zhì)量評估指標，在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中的非球面IOL視覺質(zhì)量評估上有一定優(yōu)勢。隨著各種功能性IOL的不斷改進，我們希望能根據(jù)患者的客觀眼球條件、職業(yè)需求、生活需求以及患者對視覺質(zhì)量的特殊要求量身制造最匹配的IOL[1]，使白內(nèi)障手術(shù)真正實現(xiàn)個性化，同時我們也需要更全面、更客觀的視覺質(zhì)量評估方法。