胡衛(wèi)萍 徐永根 倪利洋 應黃芳 張子龍 晉秀明

細菌性角膜炎是眼科常見的感染性眼病，由細菌感染引起，不同種屬的細菌其致病性、藥物敏感性差異較大[1-2]，若不能得到及時有效的治療，有發(fā)生角膜潰瘍穿孔、甚至眼內(nèi)感染的可能，給患者造成嚴重傷害。由于廣譜抗生素的普遍使用，眼表菌群分布、藥物耐受特征均不斷發(fā)生變化，而目前國內(nèi)對于細菌性角膜炎病原學及藥物敏感性的連續(xù)性回顧分析資料較少，本研究旨在對2011年6月至2018年6月浙江地區(qū)細菌性角膜炎進行病原學、藥物敏感性的回顧性分析，探討其變遷規(guī)律，以期為細菌性角膜炎的診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集收集浙江大學附屬第二醫(yī)院眼科中心門診2011年6月至2018年6月擬診感染性角膜炎，并進行實驗室病原學檢查的培養(yǎng)標本951份，所有標本均由專業(yè)人員采集。收集患者的一般資料、病原學及藥物敏感性試驗等的結(jié)果并予以分析。

1.2 細菌培養(yǎng)及鑒定擬診為細菌性角膜炎的患者，常規(guī)無菌環(huán)境下進行角膜刮片，接種于營養(yǎng)肉湯、巧克力平板、血瓊脂平板培養(yǎng)基，置于35 ℃、50%濕度下恒溫恒濕培養(yǎng)箱中培養(yǎng)1～2 d，分離出單個菌落，最后采用ATB半自動細菌鑒定儀行種屬鑒定。

1.3 藥物敏感性檢測采用Kirby-Bauer法進行藥物敏感性檢測，檢測抗菌藥物為：青霉素、氨曲南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、復方新諾明、頭孢曲松、苯唑西林及頭孢西丁。采用低抑菌濃度法檢測萬古霉素。判別的標準參考美國臨床實驗室標準委員會建立的藥物敏感試驗判斷標準[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間差異采用卡方檢驗，構(gòu)成比隨年度變化的趨勢采用Spearman相關(guān)性分析，檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析本研究共收集培養(yǎng)標本951份，來自951眼，細菌培養(yǎng)陽性標本105份，占11.0%，其中，2012年至2018年各年度細菌培養(yǎng)陽性率分別為13.4%、11.2%、11.8%、10.3%、9.8%、9.2%、9.5%，整體呈下降趨勢。105份陽性標本來自男性患者70份，女性患者35份，男女比例為21；患者年齡為13～82(54.3±17.2)歲。不同年齡段的標本及細菌培養(yǎng)陽性情況見表1。

表1 不同年齡段擬診感染性角膜炎的標本及細菌培養(yǎng)陽性分布

2.2 細菌分布

2.2.1 角膜細菌種屬分布105份培養(yǎng)陽性的標本中，經(jīng)過實驗室分析鑒定，明確細菌種屬者共101株，涵蓋13個屬19種，占總培養(yǎng)陽性株數(shù)的96.2%；未鑒定出種屬的細菌共4株，占3.8%。

前6位常見菌種為肺炎鏈球菌(29.5%)、銅綠假單胞菌(19.0%)、表皮葡萄球菌(14.3%)，黏質(zhì)沙雷菌(5.7%)、金黃色葡萄球菌(4.8%)及草綠色鏈球菌(3.8%)。具體菌屬分布見表2。

表2 105例培養(yǎng)陽性的標本菌屬分布

2.2.2 細菌分布的年度變化2012年至2018年各年度革蘭陽性球菌年度占比分別為55.0%、75.0%、61.1%、38.5%、41.7%、41.7%、33.3%；革蘭陰性桿菌年度占比分別為35.0%、12.5%、22.2%、61.5%、41.6%、50.0%、58.3%。革蘭陽性球菌的比例隨年度下降(Rs=0.006，P=0.971)。3種常見菌種的年度占比分別為：肺炎鏈球菌30.0%、37.5%、38.9%、15.4%、25.0%、33.3%、25.0%；銅綠假單胞菌20.0%、6.3%、22.2%、23.1%、25.0%、16.7%、25.0%；表皮葡萄球菌20.0%、25.0%、11.1%、7.7%、16.7%、8.3%、8.3%。表皮葡萄球菌的比例逐年下降(Rs=-0.794，P=0.000)，其余常見菌種的比例變化差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

2.3 藥物敏感性試驗結(jié)果分析

2.3.1 藥物敏感性試驗結(jié)果角膜細菌總體的藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，所測菌種對萬古霉素及左氧氟沙星、環(huán)丙沙星兩種喹諾酮類藥物敏感性高，大于80.0%。對青霉素類、頭孢類、氨基糖甙類敏感性低，具體情況見表3。前三種常見細菌的藥物敏感性分析情況見表4。

2.3.2 多重耐藥性分析多重耐藥菌是指對3類或以上抗生素耐藥的細菌，本研究中分離出多重耐藥菌14株，占總株數(shù)的13.3%，其中71.4%為葡萄球菌屬，7.1%為假單胞菌屬。23株葡萄球菌屬中，10株(43.5%)為多重耐藥菌，顯著高于假單胞菌屬5.0%(χ2=8.320，P=0.004)，以及鏈球菌屬2.8%(χ2=15.327，P=0.000)。

表3 105例培養(yǎng)陽性標本分離的細菌對不同藥物的敏感率和耐受率

表4 951例感染性角膜炎標本中3種常見細菌的藥物敏感率

3 討論

細菌性角膜炎是眼科臨床常見的疾病之一，也是引起嚴重致盲性的角膜病之一，其致病菌的菌譜具有一定的地域性[2]。不同的致病菌所引起的角膜炎的危險因素、起病緩急、臨床表現(xiàn)、嚴重程度、用藥選擇、疾病預后等均存在著差異。所以，相關(guān)病原學分析和藥物敏感性檢測對于臨床診斷、鑒別診斷及抗菌藥的選擇有實際的指導意義[4]。

本研究中細菌培養(yǎng)陽性數(shù)占比為11.0%，與伍志琴等[5]報道的196例感染性角膜炎中細菌培養(yǎng)陽性數(shù)占比10.7%相近。臨床上細菌培養(yǎng)陽性率會受許多因素的影響，包括臨床取材指征的把握、標本送檢的及時性以及標本獲取的無菌性等，每一環(huán)節(jié)都會影響最終培養(yǎng)結(jié)果的準確性。本研究結(jié)果表明，隨著時間推移，細菌培養(yǎng)陽性占比呈下降趨勢，可能與廣譜抗生素眼液的普及應用有關(guān)，而且前來就診的絕大部分患者已在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過局部氧氟沙星滴眼液、左氧氟沙星滴眼液或者妥布霉素滴眼液等抗菌治療。

細菌性角膜炎最常見于成人，其次是老年患者，兒童和青少年患者相對較少；男性患者多于女性，與既往的研究結(jié)果相符[6]。我國為發(fā)展中國家，這種患者分布情況可能與其危險因素多為角膜外傷有關(guān)，而成年男性又是主要的勞動人群，機會性外傷的幾率顯著高于其他年齡組的人群[7]。

角膜分離的菌屬分布中，以革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌中又以鏈球菌屬與葡萄球菌屬為主，革蘭陰性桿菌中以假單胞菌屬為主，這與許多發(fā)展中國家報道的結(jié)果相近[8-10]。近年的革蘭陽性球菌比例有下降趨勢，與張陽等[11]報道的我國北方地區(qū)革蘭陽性球菌呈上升趨勢相反，這可能與沿海地區(qū)居民生活條件的改善、廣譜抗生素的普及應用有關(guān)，另外一種原因可能是病原菌譜存在著地域性差異，所以需要我們?nèi)ゲ粩嗔私獗镜貐^(qū)致病菌譜的變遷，這對眼科醫(yī)師的臨床工作具有實際的指導意義。

導致感染性角膜炎的細菌中，肺炎鏈球菌(29.5%)、銅綠假單胞菌(19.0%)、表皮葡萄球菌(14.3%)最為常見，但其菌種分布存在著地域差異[2]。與Lin等[12]報道南印度地區(qū)常見的菌種為肺炎鏈球菌(35.1%)及銅綠假單胞菌(24.3%)相一致，而鐘文賢等[8]發(fā)現(xiàn)，山東地區(qū)以銅綠假單胞菌(35.7%)及表皮葡萄球菌(22.5%)為常見菌種。近年，表皮葡萄球菌比例呈下降趨勢，肺炎鏈球菌及銅綠假單胞菌比例無明顯變化。

藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，以左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星為代表的氟喹諾酮類抗生素敏感性較高。張陽等[11]的研究顯示，較十幾年前，氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素的敏感率已顯著下降[9,13]，提示隨著左氧氟沙星、妥布霉素、氧氟沙星在眼科的廣泛應用，細菌對這些藥物的耐藥性逐漸增強，需引起臨床醫(yī)師的高度注意。另外，本研究回顧時間年限較短，缺少年份相關(guān)組間的比較，有待進一步完善。

從角膜分離的細菌中，13.3%為多重耐藥菌，葡萄球菌屬占71.4%，其中43.5%為多重耐藥菌，顯著高于假單胞菌屬5.0%及鏈球菌屬2.8%，給細菌性角膜炎的治療帶來了較大的困難。因此，Lichtinger等[14]建議在臨床上對于細菌性角膜炎的經(jīng)驗性治療首選聯(lián)合用藥，從本文細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果來看，聯(lián)合用藥是合理的。

本研究的角膜病患者多來自我國浙江省北部地區(qū)，本研究回顧性分析了近年細菌性角膜炎的病原學及藥物敏感性的變化，揭示引起角膜感染的細菌菌譜在發(fā)生著變化。當然，也只能反映該區(qū)域細菌性角膜炎的相關(guān)變化趨勢，僅供臨床醫(yī)師參考。而全國性的總體變化趨勢，有待全國多中心的聯(lián)合研究。