周百靈,雷慶齡,杜廷義,夏世梅,世淑蘭,胥 冀,奎莉越△

(昆明市兒童醫(yī)院：1.檢驗科；2.血液腫瘤科,云南昆明 657900)

Auer小體又稱奧氏小體，其出現(xiàn)在形態(tài)學上標志著該細胞是起源于白血病細胞克隆[1]，在急性髓系白血病(AML)中具有高度特異性，是AML一個具有診斷意義的形態(tài)學特征[2]。奧氏小體常見于原始階段細胞中，在成熟階段出現(xiàn)奧氏小體是比較少見的。柴捆細胞的出現(xiàn)往往提示急性早幼粒細胞白血病(APL)[3],而在AML(非APL)中發(fā)現(xiàn)成熟粒細胞漿中出現(xiàn)柴捆狀奧氏小體的病例十分少見，現(xiàn)結(jié)合相關文獻復習以提高對其的認識。

1 病例資料

患兒，男性，13歲，因反復發(fā)熱伴進行性面色蒼白，乏力20余天。于2016年5月17日在外院行血常規(guī)示白細胞計數(shù)72.09×109/L，血紅蛋白89 g/L。為進一步診治于2016年5月19日入本院，入院時面色蒼白，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾無腫大。血常規(guī)：白細胞計數(shù)為24.5×109/L，血紅蛋白75 g/L，血小板計數(shù)為31×109/L，原始細胞比率為40%。骨髓涂片示骨髓有核細胞增生明顯活躍，分類原始粒細胞占76%，此類細胞呈圓形或橢圓形，胞漿量中等呈淡藍色，少部分漿中可見一條奧氏小體，核圓形，易見凹陷，核染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁1～4個(圖1A)。組化染色POX部分陽性。綜合考慮為AML-M2a。骨髓細胞免疫分型結(jié)果提示為急性髓系白血病(AML，非M3)免疫表型，主要表達CD34+，CD117+，CD33+，未見明顯的單核/紅系/巨核系列分化標記物表達。白血病中30個融合基因篩查均為陰性，其中PML-RARa融合基因也為陰性?；蛲蛔儥z測中檢測到FLT3-ITD突變。染色體核型分析：46,XY,del(16)(q12)，見圖2。患兒明確診斷后，按照CCCG-AML-2015方案進行化療，誘導化療藥物為阿糖胞苷、依托泊苷及柔紅霉素，對患者化療后第21天及第29天行骨髓細胞學檢查及MRD進行療效評估。兩個時間段均檢出較高比例的原始粒細胞，同時在中性晚幼粒及桿狀核粒細胞漿中可見較多Auer小體，甚至部分為柴捆狀(圖1B、C)。第21天流式檢測結(jié)果表明CD34+腫瘤細胞占有核細胞總數(shù)約22.1%，其免疫表型為CD34+、CD117+、CD33-、HLA-DR+部分。回顧分析時發(fā)現(xiàn)患兒初診骨髓片中其成熟中性粒細胞漿中偶見柴捆狀奧氏小體(圖1A)。此時患兒一般情況較差，家屬要求放棄治療出院，后電話回訪患兒已死亡。

注：A為AML-M2a患兒初診成熟粒細胞漿中出現(xiàn)多量奧氏小體細胞形態(tài)學特征；B為患兒化療第21天骨髓細胞形態(tài)學；C為化療第28天骨髓細胞形態(tài)學

圖1患者診療過程中的骨髓細胞學(瑞士吉姆薩×100)

注：箭頭示16號染色體

圖2患者染色體核型

2 討 論

1906年John Auer首次對Auer小體進行報道，后研究發(fā)現(xiàn)，其電鏡顯示Auer小體與細胞內(nèi)的嗜天青顆粒結(jié)構(gòu)電子密度相似，呈條紋狀結(jié)構(gòu)，有規(guī)律排列；其過氧化物酶染色，蘇丹黑染色，糖原染色、酸性磷酸酶染色劑堿性磷酸酶染色均為陽性，而脂肪酶和核酸染色為陰性，推測Auer小體是由胞漿內(nèi)嗜天青顆粒融合而成。其形態(tài)長1.0～6.0 μm，形狀多為棒狀，其次為柴捆狀、弧形、針尖狀、圓形、卵圓形等不同形態(tài)。柴捆狀Auer小體多見于APL，而其他髓系白血病細胞中大多僅見1～2條Auer小體。該患兒初診時的骨髓象中白血病細胞漿中可見1條Auer小體，回顧分析再次審閱初診骨髓片時發(fā)現(xiàn)在成熟中性粒細胞漿中偶見呈柴捆狀的奧氏小體，患兒進行誘導化療第21天及第28天后，骨髓檢查中很容易觀察到中性晚幼粒及桿狀核粒細胞漿中含有較多Auer小體，甚至部分為柴捆狀。同時三個時期流式結(jié)果均證實此白血病細胞非APL，融合基因也顯示未有PML-RARa的表達。在AML(非M3型)患者中成熟中性粒細胞胞漿中存在柴捆狀的奧氏小體，是很少見的[4]。 DAWSON等[5]報道1例AML(非M3型)成人患者初診骨髓片中成熟中性粒細胞易見多量奧氏小體，但此患者染色體核型正常，化療后緩解，該患者融合基因及基因突變等檢查未提及；GUéRIN等[6]報道1例在AML(非M3型)中原始細胞及成熟中性粒細胞漿中見到柴捆狀奧氏小體，其患者染色體核型分析為46,XY,der(6)t(6;11)(p21;q13),der(8)t(8;6)(q24;p21),der(9)del(9)(p12)del(9)(q12),der(11)t(6;11)(p21;q13)t(11;17)(p13;p11),der(17)t(11;17) (p13;p11)，同時FISH檢測到MYC基因的高表達，該患者在誘導治療后死亡；國內(nèi)楊立東等[7]報道1例AML-M2復發(fā)患者中在其較成熟階段漿中發(fā)現(xiàn)較多量的Auer小體，患者在治療中死亡，該患者的融合基因、染色體檢查及基因突變等檢查未提及。而APL患者經(jīng)ATRA(全反式維甲酸)誘導治療后，其成熟階段中性粒細胞漿中可見柴捆狀奧氏小體，類似的病例報道較多[8-9]。成熟粒細胞中出現(xiàn)Auer小體的意義在于證明了一部份白血病患者的某些白血病原始細胞可以在人體內(nèi)自發(fā)分化或在某些誘導分化劑(治療APL使用的三氧化二砷、維甲酸等誘導分化藥物)的作用下分化為成熟細胞[10]。而本例病例中，該患兒出現(xiàn)的Auer小體，考慮可能為白血病原始細胞在人體內(nèi)自發(fā)向下成熟分化，但成熟后其奧氏小體的數(shù)量卻大大增多，不過也不排除是否成熟中性粒細胞漿中的嗜天青顆粒在病理情況下也能融合形成奧氏小體。

fms樣酪氨酸激酶3(FLT3)作為一個刺激造血干/祖細胞增殖、分化的生長因子受體，在正常骨髓CD34+造血干/祖細胞中表達，在其他細胞一般不表達。早在其基因發(fā)現(xiàn)之初FLT3就被認為是一個潛在的引發(fā)白血病的原癌基因。FLT3基因突變已被公認是AML中發(fā)生率最高的一種基因改變，最常見的突變有ITD和TKD兩種形式[11]。FLT3-ITD突變可導致造血細胞的增殖、分化及凋亡異常，從而引起白血病的發(fā)生。在疾病特征方面，伴FLT3/ITD突變的兒童AML患者初診時白細胞計數(shù)及骨髓原始細胞比例更高。在預后方面，國內(nèi)外多項研究已證實FLT3/ITD突變是AML一個重要的獨立預后不良指標[12-13]。該患兒基因突變檢測中檢測到FLT3基因ITD突變，其初診時白細胞總數(shù)較高為72.09×109/L，骨髓原始細胞比例也較高，為76%。在初期的誘導治療中一直不緩解，可能與FIT3-ITD突變提示其預后不良有關，而在未化療前骨髓中出現(xiàn)的成熟中性粒細胞漿中可見較多Auer小體，是否與此基因突變有關，尚未有資料提及。 患兒染色體核型分析為46,XY,del(16)(q12)，屬于非特異的改變，此核型改變是否與此現(xiàn)象相關，也未查到相關資料報道。

在過去很多研究報道，奧氏小體在AML中出現(xiàn)提示預后良好，但近來也有研究提示奧氏小體與AML患者總生存率沒有明顯差異[14]，但在MDS與CMML中出現(xiàn)奧氏小體卻是向急性白血病轉(zhuǎn)化的潛在風險標志[15-17]。本例AML(非M3型)白血病患兒初診骨髓中發(fā)現(xiàn)成熟中性粒細胞漿中含有柴捆狀奧氏小體，證實柴捆狀奧氏小體對APL并不特異，而此種形態(tài)是否與FLT3-ITD突變或是染色體核型改變有關，甚至該形態(tài)在用藥上是否有幫助，少有的資料仍無法判斷，需要在今后工作中繼續(xù)研究。