177例兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特征分析

楊磊 鄒黎 楊攀易 楊曉東 江君 唐學(xué)陽

骨關(guān)節(jié)結(jié)核指累及骨和(或)關(guān)節(jié)的結(jié)核病，占肺外結(jié)核患者的10%～35%，幾乎占全部結(jié)核病患者的2%[1-2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的類型為脊柱結(jié)核，其次為結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性骨髓炎，骨關(guān)節(jié)結(jié)核可引起關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙及關(guān)節(jié)畸形等，甚至可導(dǎo)致癱瘓、致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

Mandal等[4]研究指出，由于兒童結(jié)核病中肺外結(jié)核較為多見，兒童結(jié)核病難以明確診斷，缺乏相關(guān)的兒童標(biāo)準(zhǔn)，以及與成年人結(jié)核病患者相比，兒童結(jié)核病的公共衛(wèi)生優(yōu)先性相對較低，所以預(yù)估兒童結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)較為困難。本研究收集四川大學(xué)華西醫(yī)院2013年1月1日至2017年12月31日期間收治的177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒，分析其臨床特點及來源構(gòu)成情況，為兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的預(yù)防篩查及診治提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

收集四川大學(xué)華西醫(yī)院2013年1月1日至2017年12月31日期間收治的177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的臨床資料，患者年齡均≤14歲。所有考慮診斷為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患兒均常規(guī)行結(jié)核病灶部位X線攝影、CT和(或)磁共振掃描等影像學(xué)檢查；所有非手術(shù)患兒(11例)均行相應(yīng)穿刺液或膿液涂片、培養(yǎng)檢查；手術(shù)患兒(166例)均行病變組織的病理檢查，視術(shù)中情況取膿液行涂片及培養(yǎng)檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：涂片檢查分枝桿菌陽性(43例)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性(27例)、病理組織抗酸染色查見分枝桿菌(132例)或病理組織TB-PCR檢測查見結(jié)核分枝桿菌DNA片段(116例)。

二、研究內(nèi)容

回顧性分析177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的臨床資料，采集記錄患兒的性別、年齡、民族、居住地(發(fā)病前)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核具體部位等，對各項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、年收治患兒情況

2013—2017年期間，我院共收治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒177例。2013—2017年每年收治患兒例數(shù)分別為38例、33例、43例、30例和33例，平均為每年35.4例；每年收治骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒數(shù)量均≥33例，數(shù)量較為穩(wěn)定。

二、性別及年齡分布

177例患兒中，男111例，女66例，男∶女=1.68∶1；平均年齡(6.4±3.6)歲，其中幼兒及學(xué)齡前期(1～6歲)患兒占56.5%(100/177)，學(xué)齡期(7～12歲)患兒占37.3%(66/177)，12歲以上患兒占6.2%(11/177)。其中2～歲、3～歲、4～歲、5～歲4個年齡段患兒數(shù)量構(gòu)成比較高。見表1。

表1 不同年齡組骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒在177例患兒中的分布情況

三、兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病部位及病程

177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒中，結(jié)核病發(fā)病部位最多的為髖關(guān)節(jié)，共59例(33.3%)；其次為脊柱結(jié)核，共54例(30.5%)，其中胸椎結(jié)核26例(14.7%)，腰椎結(jié)核24例(13.6%)，頸胸椎聯(lián)合受累2例(1.1%)，胸腰椎聯(lián)合受累2例(1.1%)；膝關(guān)節(jié)結(jié)核42例(23.7%)，踝關(guān)節(jié)結(jié)核10例(5.7%)；其他結(jié)核發(fā)病部位12例(6.8%)，包括股骨及股骨頸5例，指骨3例，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩胛骨、肱骨各1例。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)肺結(jié)核患兒共33例，占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的18.6%，其中1～6歲患兒18例，7～14歲患兒15例；33例骨關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)肺結(jié)核患兒中來自四川省涼山彝族自治州者占54.5%(18例)。

177例患兒平均病程持續(xù)時間為(23.0±18.8)個月，病程持續(xù)時間較長，患兒骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)主訴最主要癥狀體征包括疼痛、外觀畸形(包括關(guān)節(jié)腫脹、局部包塊等)、功能障礙等，分別為148例(83.6%)、126例(71.2%)和87例(49.2%)。

四、骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒來源及分布

177例患兒主要來自四川省及周邊城市，四川省本地來源患兒143例(80.8%)，西藏自治區(qū)來源患兒20例(11.3%)，貴州省、云南省來源患兒14例(7.9%)。其中，四川本省來源的143例患兒按具體來源地可進一步分為涼山彝族自治州72例(50.3%)、甘孜藏族自治區(qū)19例(13.3%)、阿壩藏族自治州16例(11.2%)和四川省其他地區(qū)36例(25.2%)。其中，涼山彝族自治州骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒最多，超過來我院就診的四川省骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的50%。

討 論

一、兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核現(xiàn)狀及危害

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核的一種類型，早期可無明顯的特異性癥狀，容易導(dǎo)致誤診或漏診，一旦發(fā)展到后期破壞骨關(guān)節(jié)、影響功能時，治療困難，預(yù)后差[5-6]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療多數(shù)需要外科手術(shù)干預(yù)清理病灶、穩(wěn)定骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等，治療費用高，住院時間長，又會加重結(jié)核病家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)和診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核并給予積極的抗結(jié)核藥物治療，預(yù)防骨關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的發(fā)生，對于骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療尤為重要[7]。

在兒童結(jié)核病中，兒童肺外結(jié)核較成年人更多見，可能與兒童的骨關(guān)節(jié)包括脊柱等部位的血液供應(yīng)豐富、關(guān)節(jié)屏障能力相對低下等解剖特點有關(guān)。在本組患兒中，肺外骨關(guān)節(jié)結(jié)核同時并發(fā)肺部原發(fā)病灶者僅占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的18.6%。另外，與成年結(jié)核病患者相比，兒童結(jié)核病的公共衛(wèi)生優(yōu)先性相對較低，全世界范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及衛(wèi)生行政機構(gòu)對于兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核流行病學(xué)及疾病危害性、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重視性不足也導(dǎo)致兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核得不到及時診治[4]。

但對于處于生長發(fā)育期的兒童來說，骨關(guān)節(jié)結(jié)核危害更為嚴(yán)重，生長期的骨破壞、骨骼畸形將影響其生長發(fā)育，如結(jié)核病變累及椎管產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫、脊柱不穩(wěn)或脊柱畸形等，甚至致癱致殘，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。同時，累及骨關(guān)節(jié)的肺外結(jié)核的治療多數(shù)需要內(nèi)科治療結(jié)合外科手術(shù)清理病灶和穩(wěn)定骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，治療費用比單純肺結(jié)核高；住院時間長，又會加重上述易發(fā)地區(qū)結(jié)核病兒童家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致因病致貧的重要原因。因此，有必要對兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核給予更加重要的防治重視，針對我國這些易發(fā)結(jié)核區(qū)域的防治研究，是未來我國醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧必不可少的重要一環(huán)。

二、兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核地域分布情況

結(jié)核病的分布具有明顯的地域差異性，WHO 2018年發(fā)布的全球結(jié)核病數(shù)據(jù)指出，結(jié)核病患者2/3 都發(fā)生在主要的幾個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[8]，而在同一個國家或地區(qū)，由于基礎(chǔ)衛(wèi)生條件、經(jīng)濟水平、疾病教育宣傳力度甚至文化等有所差異，導(dǎo)致結(jié)核病的防治實施水平不盡相同，因而其發(fā)病具有一定的地域差異性，喻國旗等[9]指出，我國西部地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病增長最快，發(fā)病人數(shù)逐年增長，這與西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不足，健康教育水平低，衛(wèi)生資源配置不合理等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院收治的四川省內(nèi)來源的143例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒中，50.3%來自于涼山彝族自治州，24.5%來自甘孜藏族自治州和阿壩藏族自治州，其余25.2%來自于四川省其他地區(qū)，具有明顯的地域差異性。涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿壩藏族自治州均為我省重要的少數(shù)民族聚集區(qū)域，相對欠缺的經(jīng)濟衛(wèi)生條件及文化教育方面的差異性所導(dǎo)致的對于疾病認(rèn)識和重視程度不夠，一旦發(fā)生結(jié)核感染，許多兒童又無法獲得及時的診斷與治療，導(dǎo)致許多患兒最終致殘，家庭因病致貧。這種結(jié)核分布的地域特點也基本符合張曼暉等[10]分析的新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)、青海省和貴州省等西部地區(qū)距離結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)仍有較大差距這一現(xiàn)狀。

因此，對于上述地區(qū)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的防治工作，在進一步落實結(jié)核病的基礎(chǔ)防治工作的同時，對于能夠造成骨關(guān)節(jié)功能受損、致殘等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核，應(yīng)該繼續(xù)加大宣傳教育普及力度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)損傷的形成和功能喪失。

三、兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生部位及年齡特征

骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的類型是脊柱結(jié)核，其次為結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性骨髓炎[11]。脊柱結(jié)核最常累及胸椎下段和腰椎上段[12]，而幾乎所有關(guān)節(jié)都可發(fā)生結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，但好發(fā)部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎通常累及單關(guān)節(jié)。

本研究177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒中結(jié)核發(fā)病部位最多的為髖關(guān)節(jié)，共59例；其次為脊柱結(jié)核，共54例；隨后依次為，膝關(guān)節(jié)結(jié)核42例，踝關(guān)節(jié)結(jié)核10例，其他部位12例。本研究兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)部位與文獻報道骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)部位有所差異，考慮可能的原因為兒童結(jié)核病本身好發(fā)部位不同于成年人、地區(qū)分布存在差異或者樣本量小所致偏倚等。

本組177例患兒中，平均病程高達(23.0±18.8)個月，病程較長，主要的就診主訴分別為疼痛、外觀畸形、功能障礙等，臨床表現(xiàn)不典型。骨關(guān)節(jié)結(jié)核一般早期表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致早期診斷困難，加之本研究中患者多為西部偏遠(yuǎn)地區(qū)兒童，外部因素也進一步制約了兒童的早期就醫(yī)診斷，導(dǎo)致病程持續(xù)時間較長，疾病進展，危害較大。

本研究納入的177例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒中，1～6歲患兒占55.4%，超過了7～14歲骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒的總數(shù)，而且2～歲、3～歲、4～歲、5～歲4個年齡段患兒占本組各個年齡段患兒例數(shù)的前4位；兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核同時并發(fā)肺結(jié)核者33例，其中1～6歲兒童18例，占所有患兒的54.5%，由此可見，該組患兒中低齡兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核占有較高的比例，這可能與低齡兒童主動預(yù)防意識欠缺、與罹患結(jié)核病的成年親屬有更多親密接觸機會，以及低齡兒童抵抗力低下等因素有關(guān)；因此對于結(jié)核病流行地區(qū)的低齡兒童，尤其是學(xué)齡前兒童這一群體進行結(jié)核病的篩查尤為重要，能夠及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，避免結(jié)核病進展影響兒童學(xué)業(yè)及身心健康。

四、本研究的偏倚問題

抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等作為經(jīng)典的結(jié)核病診斷方法，在結(jié)核病的診斷中扮演著重要角色，但也有諸如培養(yǎng)陽性率低、培養(yǎng)時間長、單純抗酸染色無法排除非結(jié)核分枝桿菌感染等不足。本研究中較少部分患者以抗酸染色陽性作為主要診斷依據(jù)，同時結(jié)合骨關(guān)節(jié)結(jié)核典型的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床特征、實驗室指標(biāo)等綜合做出臨床診斷，缺乏對菌種的進一步鑒定明確以及非結(jié)核分枝桿菌感染的排除，為本研究的一個不足之處。

四川省作為西部少數(shù)民族聚居的大省，是結(jié)核病好發(fā)區(qū)域，但迄今尚缺乏針對兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的調(diào)查研究，對未來的兒童結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核的防治帶來不便。

作為單中心回顧性研究，本研究在區(qū)域分布的分析上仍存在著一定的偏倚：涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿壩藏族自治州等結(jié)核好發(fā)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，因地域交通、醫(yī)療條件限制，可能存在當(dāng)?shù)貙純旱恼`診、漏診或未能來院治療等因素，上述地區(qū)真實的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒數(shù)量可能更高。另外，本研究數(shù)據(jù)來源為單中心，樣本量還不夠充分，無法體現(xiàn)我省整體的兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的情況，也無法評估其他單位對于兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診治情況，導(dǎo)致本研究存在一定偏倚。

因此，要更準(zhǔn)確地統(tǒng)計分析四川省各地區(qū)兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患病情況，有必要進行一次全省范圍內(nèi)的結(jié)核病患兒的臨床流行病學(xué)調(diào)查，得出更加全面、客觀實際的兒童結(jié)核病學(xué)資料，為進一步推出兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的防治措施，施行醫(yī)療區(qū)域化精準(zhǔn)扶貧提供有效的參考。

綜上，兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，早期表現(xiàn)無特異性，診斷困難。本研究的單中心數(shù)據(jù)表明，我院收治的四川省內(nèi)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患兒中，涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿壩藏族自治州來源的患兒構(gòu)成比相對較高，且低年齡兒童的構(gòu)成比較高；但仍需要全省范圍內(nèi)的兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的臨床流行病學(xué)調(diào)查，以獲得更加全面客觀的數(shù)據(jù)，為兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的防治提供支持。

志謝感謝四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院的吳鯤鵬老師對本研究中統(tǒng)計學(xué)的指導(dǎo)和修改！