不同手術(shù)方式在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療超重胃癌患者的臨床療效及安全性分析

沈云賦，何永生，周萃階，陸星石，俞華敏，曹立軍，王偉，穆秦倩

胃癌是常見的惡性腫瘤疾病, 在所有惡性腫瘤疾病中該病的致死率位居第二, 在我國因胃癌病死患者人數(shù)占比高達(dá)20/10萬, 疾病的發(fā)病率與死亡率呈逐年遞增趨勢, 且患者人群越來越年輕化, 患者實(shí)施治療后5年內(nèi)的生存率僅有20%～30%[1]。目前針對胃癌患者的治療主要以根治術(shù)為主, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施, 使得胃癌的治療得到突破性進(jìn)展, 該術(shù)式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢, 目前已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)廣泛應(yīng)用于胃癌患者的治療[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在早期胃癌、晚期胃癌和D2淋巴結(jié)清掃中具有更高的安全性和可行性，更少的并發(fā)癥，包括術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)較快[3]。

左側(cè)(Left-laparoscopically assisted radical gastrectomy，L-LARG)和右側(cè)(Right-laparoscopically assisted radical gastrectomy，R-LARG)入路的腹腔鏡輔助根治性胃切除術(shù)均有普遍應(yīng)用，但是對于超重胃癌患者行左側(cè)或者右側(cè)腹腔鏡輔助下根治性胃切除術(shù)的安全性、可行性和治療結(jié)果的研究比較并不多[4-5]。因此，本研究旨在評估腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中經(jīng)左側(cè)和右側(cè)手術(shù)入路的可行性，并對比兩種方式的治療效果，為超重胃癌患者手術(shù)方案的制定探索更加優(yōu)越的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2016年3月期間在張家港市第六人民醫(yī)院普外科確診為遠(yuǎn)端胃癌的超重患者，接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的患者87名，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)最終納入研究的患者為49名。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者BMI≥24 kg/m2[6];②入選病例具有臨床診斷及胃鏡檢查結(jié)果，診斷結(jié)果與國際臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[7]；③研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可，征得臨床科室同意和支持，入組患者和/或家屬均知情同意，自愿參加研究，并簽署知情同意書；④進(jìn)行腹腔鏡輔助D2根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，根治性剝離，R0切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行手術(shù)治療或者姑息性手術(shù)治療的患者；②術(shù)前接受過放療和化療的患者，非首次治療的患者；③合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；④存在手術(shù)禁忌癥的患者；⑤在腹腔鏡切除術(shù)中采用姑息性手術(shù)或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.3 方法

根據(jù)手術(shù)入路方式對收集的49例超重患者進(jìn)行分組，其中29例患者為R-LARG組，其他20例患者為L-LARG組。進(jìn)行回顧性分析圍手術(shù)期和術(shù)后的數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、BMI、腫瘤部位和大小、胃切除類型、消化道重建和淋巴結(jié)清掃、相關(guān)手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血量、止痛藥使用、恢復(fù)攝入食物的時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤組織學(xué)類型以及病理性腫瘤-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pTNM)和疾病分期[8]。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會第七版(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌癥分期手冊確定病理分期[9]，然后比較R-LARG和L-LARG在超重患者中的上述參數(shù)。所有患者均接受術(shù)前常規(guī)血液檢查、心血管評估、肺功能檢測、內(nèi)鏡活檢和計(jì)算機(jī)斷層掃描。

1.4 手術(shù)過程

R-LARG和L-LARG均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。標(biāo)準(zhǔn)方法：麻醉后患者取仰臥位，從5個(gè)套管針孔通過注射13～15 mmHg的二氧化碳產(chǎn)生氣腹，并且通過12 mm臍帶處接口插入斜30°腹腔鏡。

在R-LARG組中，肋緣下2 cm處的右側(cè)鎖骨中線接口插入12 mm套管針作為主要手術(shù)接口，肋緣下2 cm的左鎖骨中線接口和左右頰前線接口都是備用接口。外科醫(yī)生站在病人的右側(cè)，助手在左側(cè)，攝像師站在病人腿部之間。主刀醫(yī)生的站位、胃和淋巴結(jié)的組織分離順序都和開放手術(shù)類似。

L-LARG與R-LARG相比術(shù)者站位和5套管針接口相反，手術(shù)過程均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，外科醫(yī)生站在病人的左側(cè)，助手在右側(cè)，攝像師站在病人腿部之間。左右路的具體手術(shù)操作如下：

首先，進(jìn)行腹腔常規(guī)探查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或明顯的漿膜癌患者。根據(jù)日本胃癌分類和治療指南對第一和第二站淋巴結(jié)進(jìn)行解剖[11]。使用超聲手術(shù)刀沿橫結(jié)腸邊緣分割胃結(jié)腸韌帶、前橫結(jié)腸系膜、結(jié)腸脾區(qū)的大網(wǎng)膜。使用可吸收夾夾住左側(cè)胃網(wǎng)膜血管，根據(jù)腫瘤部位和胃切除情況確定是否分離、結(jié)扎胃短血管并移除淋巴結(jié)。如有必要行根治性全胃切除術(shù)，包括第2，10和11 d組淋巴結(jié)(如圖1A)。沿遠(yuǎn)端脾血管分離顯示脾血管分支，在胃底動脈和靜脈以及胃后動脈和靜脈基部離斷。然后解剖賁門左側(cè)，包括淋巴結(jié)清掃、暴露腹部食管、切除胃結(jié)腸韌帶。繼續(xù)解剖幽門，暴露幽門和十二指腸，在中間膜和系膜融合縫之間依次暴露中間結(jié)腸靜脈、胰腺、前上胰十二指腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和右胃網(wǎng)膜靜脈。繼續(xù)朝向胰頭解剖，暴露出右側(cè)胃平動脈的根部，并將其切斷。解剖右側(cè)胃食管動脈的淋巴結(jié)組。根據(jù)血管走形向上暴露右胃動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈(圖1B)。在十二指腸完全釋放后，使用血管內(nèi)胃腸吻合吻合器切除十二指腸。

所有患者行D2淋巴結(jié)清掃，包括肝總動脈組、腹腔干、脾近端動脈組。如果需要遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，沿小網(wǎng)膜向胃食管連接處繼續(xù)解剖，暴露并切除胃周淋巴結(jié)。根據(jù)腫瘤的位置和吻合的類型，切斷胃或腹部食管，術(shù)后視野和暴露肝總動脈及分支。對于胃切除術(shù)，行Billroth Ⅰ胃十二指腸吻合術(shù)、Billroth Ⅱ胃空腸吻合術(shù)，并且將Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)用于全腹腔鏡胃切除術(shù)。

圖1患者行D2淋巴結(jié)清掃圖 A 淋巴結(jié)清掃；B 肝總動脈及分支(PHA=肝固有動脈，GDA=胃十二指腸動脈，CHA=肝總動脈，SA=脾動脈)

1.5 隨訪

常規(guī)隨訪方案包括定期門診體檢、上消化道內(nèi)鏡檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描和實(shí)驗(yàn)室檢查，每3個(gè)月一次持續(xù)兩年，每年對患者進(jìn)行隨訪，觀察有無并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、死亡時(shí)間(生存期)和無瘤生存率。隨訪終點(diǎn)日是死亡、失訪日期。復(fù)發(fā)性疾病根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像診斷和病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。從手術(shù)日期直到最后的隨訪或死亡評估總生存率。計(jì)算從手術(shù)日期到疾病復(fù)發(fā)日期的無瘤生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料和臨床特征

超重患者R-LARG組和L-LARG組之間的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤部位和cTNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)結(jié)果與術(shù)后恢復(fù)的比較

表2中顯示了超重患者接受R-LARG和L-LARG的手術(shù)結(jié)果、術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在超重患者中，R-LARG組的平均手術(shù)時(shí)間顯著縮短、術(shù)中出血量顯著減少、使用止痛藥時(shí)間以及臥床時(shí)間均顯著縮短、術(shù)后通氣時(shí)間顯著短于L-LARG組(P<0.05)，同時(shí)，R-LARG組平均清掃的淋巴結(jié)數(shù)顯著多于L-LARG組患者(P<0.05)，見表2。在超重患者中，R-LARG組和L-LARG組的消化道重建類型相似，如表3所示。腫瘤pTNM術(shù)后分期見表4。

表1 接受R-LARG或L-LARG患者的一般資料和臨床特征

表2 R-LARG和L-LARG患者手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥比較

表3 R-LARG和L-LARG患者之間消化道重建類型的比較

2.3 并發(fā)癥的比較

手術(shù)后，患者并發(fā)癥包括R-LARG組1例吻合口瘺、1例十二指腸殘端瘺、1例手術(shù)部位感染和2例肺部感染，LARG組吻合口瘺1例、十二指腸殘端瘺1例、手術(shù)部位感染1例。R-LARG和L-LARG組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.79%(4/29)和15.0%(3/20)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異(P<0.05)。兩組中均無患者需要再次手術(shù)。

表4 術(shù)后病理分期

2.4 長期預(yù)后的比較

所有患者的平均隨訪時(shí)間為(26.5±1.3)個(gè)月(范圍12～36個(gè)月)。隨訪期間未發(fā)生術(shù)后死亡或復(fù)發(fā)。兩組1年總生存率及無瘤生存率相比無明顯差異 (P>0.05)。R-LARG組與L-LARG組相比3年、5年的總生存率較高, 無瘤生存率較高, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表5。

3 討論

進(jìn)展期胃癌的LARG越來越受到國際范圍內(nèi)的認(rèn)可，因其具有比開放手術(shù)更多的優(yōu)勢，比如術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛減少、禁食時(shí)間短、出院早、成本降低等[10-12]。其中外科手術(shù)醫(yī)生對腹腔鏡胃切除手術(shù)入路的開發(fā)和選擇對提高手術(shù)成功率、降低死亡率、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)手術(shù)式發(fā)展至關(guān)重要[13]。

表5 R-LARG和L-LARG患者之間遠(yuǎn)期療效指標(biāo)對比 [n(%) ]

胃癌患者手術(shù)方式選擇L-LARG、R-LARG方式還與患者本身的身體條件密切相關(guān)，比如患者的年齡，體重，胃癌分期等，這些自身?xiàng)l件的不同影響著手術(shù)的效果。本研究重點(diǎn)探討了體重超重的患者，其BMI與手術(shù)方式及預(yù)后的關(guān)系。超重胃癌患者，患者腹壁脂肪較厚，胃周圍脂肪包繞，手術(shù)過程中可能增加手術(shù)難度和延長手術(shù)時(shí)間，大量研究提示超重患者腹部手術(shù)失血明顯增加，甚至影響手術(shù)預(yù)后[14-16]。苗茁[17]的研究表明患者體重指數(shù)與術(shù)后的預(yù)后緊密相關(guān)。就胃癌手術(shù)而言，體重指數(shù)和內(nèi)臟脂肪較高會使得手術(shù)在技術(shù)上更加困難。在許多報(bào)道中表明較高的BMI與手術(shù)時(shí)間增加、失血和并發(fā)癥有關(guān)[15]。理論上，體重指數(shù)升高可能導(dǎo)致淋巴結(jié)收集和/或鑒定不足，從而導(dǎo)致潛在的病情輕估[16]。因此，在超重或肥胖患者中需要更為苛刻、準(zhǔn)確的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。手術(shù)區(qū)域的充分暴露是LARG手術(shù)成功的先決條件，特別是對于超重或肥胖患者。L-LARG和R-LARG入路的腹腔鏡輔助根治性胃切除術(shù)均有普遍應(yīng)用，但是對于超重胃癌患者比較兩者根治性胃切除術(shù)的安全性、可行性和治療結(jié)果的研究比較并不多。因此其研究非常具有臨床意義。我們的研究表明，接受R-LARG的超重胃癌患者比接受L-LARG的患者的手術(shù)時(shí)間更少、術(shù)中出血量更少、恢復(fù)更快、淋巴結(jié)清掃更徹底。并且接受R-LARG的患者相對于接受L-LARG的患者其3年、5年的總生存率較高, 無瘤生存率較高。這可能是因?yàn)镽-LARG技術(shù)比L-LARG手術(shù)更適合肥胖患者，因?yàn)槭中g(shù)視野很容易通過在擴(kuò)展的淋巴結(jié)清掃之前橫切十二指腸并從周圍組織中拉出胃彎折疊而獲得。本研究中，我們證明了R-LARG技術(shù)相較于L-LARG方法，在超重胃癌患者中應(yīng)用的顯著優(yōu)勢。然而也存在一些局限性，比如樣本量過少，主刀醫(yī)生治療水平有限和經(jīng)驗(yàn)缺陷可能會對臨床評估有所影響，同時(shí)由于這是一項(xiàng)回顧性分析，所以還存在患者選擇偏倚。

綜上所述，超重患者行R-LARG具有更明顯的優(yōu)勢，侵入小、預(yù)后效果更好。R-LARG是一種安全可行的手術(shù)方式，具有足夠的淋巴結(jié)清掃功能，更能使患者獲益