唐燕青 萬永慧

(武漢大學人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：408124660@qq.com)

失效模式和效果分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是由美國國家宇航局提出的一套分析模式[1]，用來評估流程中潛在的風險并分析其原因,評估失效模式造成的影響，并對其進行量化，找出此過程中最需要優(yōu)化的部分，是事前預防問題發(fā)生的風險管理手段[2]。外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)被廣泛應用于腫瘤科患者[3]，但在PICC使用過程中，部分患者未遵醫(yī)囑做好導管的管理工作而導致并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者帶管的風險和醫(yī)療支出，甚至影響治療進程[4]。為了提高PICC的管理水平及按時維護率，我科自2017年10月起，將FMEA運用于患者的PICC維護工作中，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年7～9月在我科治療并留置有PICC的1 526例患者作為實施前組，2017年10～12月在我科治療并留置有PICC的1 548例患者作為實施后組。兩組患者的性別、年齡、文化程度、腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 FMEA實施前，PICC的維護和健康宣教由責任護士負責，責任護士發(fā)放健康宣教單，介紹帶管注意事項，定期對PICC進行維護，出院一周內對患者進行常規(guī)電話回訪。FMEA實施后，按照FMEA程序對患者PICC進行維護。

1.2.1 確定項目主題:PICC在腫瘤科中廣泛應用，是患者治療的重要靜脈通道，導管在使用過程中出現任何問題，都會影響治療的進程，增加住院時間和治療費用，影響患者滿意度[5]。經統(tǒng)計，我院2017年7～9月按時維護PICC的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于延遲維護患者，見表2。所以我們將PICC導管維護確定為本次項目的主題，展開FMEA。

表2 2017年7～9月按時與延遲維護PICC患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

1.2.2 建立團隊:FMEA團隊由腫瘤科主任、醫(yī)師、護士長、病區(qū)護士長、PICC?？谱o士、腫瘤?？谱o士、護理組長及護理骨干共11人組成，其中科護士長為組長。團隊成員均具有豐富的臨床經驗和良好的溝通協(xié)調能力，并經過FMEA培訓且考核合格。組建團隊后制定工作計劃，定期開會討論，明確活動目標、任務及要求。

1.2.3 規(guī)范維護流程:患者就診→查看維護手冊→詢問患者病情、身體情況及實驗室結果→詢問導管穿刺局部感覺(如有無疼痛、出血)→測量臂圍，評估患者上臂活動情況→評估患者貼膜覆蓋情況，觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導管有無移動→向患者解釋操作的目的→按操作標準進行PICC維護→維護結束，安置患者→若有并發(fā)癥，上報不良事件。

1.2.4 失效模式分析:團隊成員通過查閱文獻，總結工作經驗，對PICC維護流程中的每一個可能存在失效模式的環(huán)節(jié)進行排查，列出潛在失效的原因、后果，計算事先風險數(risk priority number，RPN),RPN=S×O×D。其中S,O,D分別為嚴重度(severity，S)、頻度(occurrence，O)和不易探測度(detection，D)，S,O,D分別采用1～10分評分，RPN取值范圍為1～1 000分，具體分值見表3～5，PICC維護失效模式見表6，針對PICC維護失效模式進行進一步的分析，得出更深層次的PICC帶管患者未按時維護失效模式分析結果，見表7。

表3 嚴重程度的評定等級

表4頻度的評定等級

發(fā)生概率可能發(fā)生的比率發(fā)生的頻度(O,分)極低,失效幾乎不可能發(fā)生≤1/1 500 0001低,失效相對很少發(fā)生1/150 00021/15 0003中等,失效偶爾發(fā)生1/2 00041/40051/806高,失效有重復發(fā)生的可能1/2071/88很高,失效的發(fā)生幾乎是肯定的1/39≥1/210

表5 不易探測度的評定等級

表6 PICC維護失效模式分析

表7 PICC帶管患者未按時維護失效模式分析(分)

1.2.5 改進措施:根據失效模式分析的結果，為提高患者PICC按時維護率，我們做出以下改進措施。

1.2.5.1 統(tǒng)一PICC健康教育的內容：制定統(tǒng)一規(guī)范的健康宣教手冊，包括常見并發(fā)癥自我觀察方法，帶管期間日常生活注意事項，居家護理，功能鍛煉，突發(fā)緊急情況處理，就醫(yī)指導等，確保置管患者人手一份。同時加強護士培訓，更改培訓計劃及內容，培訓后進行考核。規(guī)范護士PICC相關知識宣教的內容及方法，確?；颊呓邮盏秸_、全面的知識，將宣教效果與護士的每月績效掛鉤。

1.2.5.2 優(yōu)化宣教方式：可采取文字、音頻、視頻等方式對患者進行健康教育，使宣教方式多樣化，有利于不同患者的掌握；開展健教大講堂，集中講解PICC相關知識，強化患者記憶；組織病友會，進行有獎問答，提高患者的積極性；制作因延遲維護而導致的并發(fā)癥宣傳畫板，提高患者的危險意識，讓其自覺地按時維護；對年老或文化程度較低的患者反復宣教，直到患者能復述延遲維護的危害性。

1.2.5.3 增加PICC管理人員，改變排班模式：PICC維護護士由1名增加至3名，責任護士在為患者進行輸液時查看患者PICC維護是否到期，并提醒患者及時維護；為行動不便的患者提供上門維護服務，減輕患者及家庭的負擔；通過舉辦培訓班、帶教進修生、舉辦繼續(xù)教育項目、外院會診、院外授課等方式為社區(qū)醫(yī)療機構提供PICC相關知識的專業(yè)指導，從而更有利于居家PICC患者導管的維護。

1.2.5.4 針對性提醒：責任護士對置管PICC患者進行評估，并督促患者按時維護，規(guī)范應用《PICC維護手冊》，每次維護后在維護手冊上登記導管相關情況，檢查患者是否按時維護；對于延遲維護的患者加強教育；研發(fā)更新PICC輸液管理系統(tǒng)，設計自動提醒功能，將導管維護信息和健康教育內容定期以短信、微信的形式發(fā)送給患者，提醒患者定期維護。

1.3 觀察指標 比較實施FMEA前后患者PICC相關知識知曉率和未按時維護率及其相關影響因素發(fā)生率。PICC相關知識知曉率采用自制調查問卷進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 實施FMEA前后患者導管未按時維護率及其相關影響因素發(fā)生率比較 實施后患者未按時進行導管維護率、患者遺忘、遵醫(yī)行為差的比例均低于實施前(均P<0.05)，見表8。

表8 實施FMEA前后患者導管維護失效的原因比較[n(%)]

2.2 實施FMEA前后患者PICC相關知識知曉率比較 實施后患者PICC相關知識知曉率均高于實施前，并發(fā)癥發(fā)生率低于實施前(P<0.05)。見表9。

表9 FMEA實施前后患者PICC相關知識知曉率比較[n(%)]

3 討 論

FMEA是一種實用的解決問題的方法，常用來評估流程中潛在的風險及其原因，其在工程領域中應用較多[6],隨著社會的發(fā)展,該方法被逐漸推廣到醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的風險管理中[7]。FMEA由失效模式和效果分析兩部分組成，失效模式是指能被觀察到的錯誤和缺陷現象，如操作流程不正確、銜接不到位、產品本身問題等，通過效果分析評估該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預防改進措施，最大限度地預防和減少缺陷發(fā)生的可能性，將這些風險減小到可以接受的水平或者直接消除這些風險，簡言之，失效模式是發(fā)現問題，做效果分析則是分析問題并解決問題。

FMEA的特點是通過量化RPN，識別潛在的失效模式，RPN值高的失效模式，意味著風險極大，需確定并優(yōu)先選定措施，對潛在的失效模式及其影響進行預防，防患于未然。PICC導管被廣泛應用于放化療的腫瘤患者，在帶管期間如管理不當可能會發(fā)生多種并發(fā)癥[8]，如穿刺點出血、穿刺點感染率、導管相關血流感染、導管堵塞、深靜脈血栓、皮膚過敏、導管脫出等，影響治療效果，增加患者醫(yī)療費用，降低患者生活質量。在臨床工作中，由于護士的健康宣教不到位[9]、患者重視度低[10]、維護不便[11]、經濟困難[12]、出院患者缺乏相應管理機制[13]等原因導致PICC未能得到正常維護。有研究表明[14]，PICC維護不佳可增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，給臨床護理工作帶來困難，增加患者負擔。如何加強宣教，完善相關制度，提高患者PICC的維護率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是腫瘤科護理工作中的一項重要課題。本研究中團隊成員查閱國內外相關文獻資料[15]，學習PICC相關知識，并根據臨床工作經驗，查找維護流程中每個環(huán)節(jié)的安全隱患，確認PICC導管未按時維護的常見原因和風險級別，制定出改進措施，多舉措并進，從而提高PICC導管按時維護率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。即使是同一流程，在不同的醫(yī)院、不同的科室，由于管理模式、設施條件、領導者重視程度及執(zhí)行力的不同，會導致RPN值不同，風險發(fā)生的情況也不同。FMEA是根據自身特點不斷優(yōu)化護理風險管理流程，實現程序化、規(guī)范化的管理方法[16]，大大提高了風險管理的客觀實用性[17]。

與傳統(tǒng)的品管圈方法相比[18]，FMEA流程簡單，分析結果量化，操作簡便可行，節(jié)省了護理管理者及臨床護士的工作量，從而提高了工作效率。FMEA還是一種前瞻性的分析方法，分析系統(tǒng)和流程中每一個環(huán)節(jié)，找出護理進程中的高危、高風險環(huán)節(jié)，著重預防，在不良事件發(fā)生之前采取相應護理措施，從而有效降低風險，確保護理質量[19]。另外，FMEA方法是依賴團隊成員對可能存在的風險進行分析，團隊成員對FMEA方法的掌握情況和對分析對象的了解程度也會影響失效模式的分析結果，所以有一定的主觀性。在今后的工作中，采用FMEA時，團隊成員要認真掌握FMEA方法，了解相關疾病知識，在結果分析中減少偏倚的發(fā)生。