張紅梅

摘 ?要：近年來，隨著人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與日俱增，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA），是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的傷口會(huì)有大量的引流液，術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹程度高，疼痛嚴(yán)重。冷療在臨床上已廣泛應(yīng)用。特別是對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，但是冷療的時(shí)間還沒有一個(gè)科學(xué)統(tǒng)一的共識(shí)。由于TKA術(shù)后24h內(nèi)是出血最多的時(shí)間，而72h是腫脹最明顯的時(shí)間，故本研究通過比較術(shù)后患者持續(xù)冷療24h和72h的時(shí)間對術(shù)后傷口引流量、腫脹程度、VAS評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)的影響進(jìn)行對比，旨在探討最佳的術(shù)后傷口冷療時(shí)間，以促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);冷療時(shí)間;護(hù)理

1資料與方法

1.1一般資料

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院骨一科2016年3月～2017年3月進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者66例，33例行左全膝關(guān)節(jié)置換，33例行右全膝關(guān)節(jié)置換。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡56～78歲;②符合單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證;③語言溝通能力、認(rèn)知能力正常;④患者知情同意;⑤患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。⑥手術(shù)順利完成。⑦兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)翻修，雙膝一期置換，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，凝血功能障礙。②合并惡性腫瘤;③術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥;④精神障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各33例，實(shí)驗(yàn)組：男性18例，女性15例，年齡56～78歲，平均（63.7±7.9）歲;對照組：男性16例，女性17例，年齡61～76歲，平均（65.5±8.0）歲。2組患者性別、年齡、體格差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

手術(shù)結(jié)束后，患者返回病房，在患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，膝關(guān)節(jié)表面上給予自制駝袋式冰套，冰套選用易吸水、柔軟性好、易于清洗的方形毛巾裁縫制成長10cm，寬18cm，制成形狀如無菌手套套袋的樣式，中間兩條邊不縫合。冰套兩個(gè)袋口距離大約4～5cm，與膝關(guān)節(jié)表面寬度大小一致，在冰套兩側(cè)的口袋內(nèi)分別放入兩袋特制冰袋，特制冰袋用輸液的0.9%氯化鈉500ml，然后放入冰箱制作成冰袋。冰套兩側(cè)的冰袋自然地垂置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，使得兩側(cè)重量相同、力量相等，易固定穩(wěn)妥，不會(huì)因?yàn)閮蓚?cè)力度不均勻而使冰袋移位。在放置冰袋時(shí)，注意要讓冰袋能穩(wěn)定且充分接觸患肢膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以保證有效冰敷。冰袋每3h更換一次，如融化立即更換。使用中要嚴(yán)密觀察皮膚溫度、感覺、顏色、末梢血運(yùn)，仔細(xì)聽患者主訴，防止局部凍傷。由同一管床護(hù)士進(jìn)行觀察，并評估及記錄術(shù)后傷口疼痛、引流量、腫脹及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的程度。在相同操作方法上實(shí)驗(yàn)組采用冰敷72h;對照組采用冰敷24h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后引流量

2組患者術(shù)后均在術(shù)區(qū)放置引流球，引流管均放置72h，按照引流球上的刻度嚴(yán)格記錄引流量數(shù)值，精確到個(gè)位。

1.3.2腫脹程度測定

采用圍度法，術(shù)后72h使用軟尺進(jìn)行測量，測量時(shí)患者膝關(guān)節(jié)處于0°位置水平放置，以髕骨中點(diǎn)為起點(diǎn)繞膝關(guān)節(jié)一圈，反復(fù)測量3次后取平均值。

1.3.3疼痛程度測定

采用視覺模擬評分法（簡稱VAS）在72h后的患者進(jìn)行疼痛評分。具體做法是：一根10cm尺子，尺子的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在尺子上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.3.4膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量

手術(shù)后72h使用量角儀進(jìn)行測量，屈膝角度為患者能忍受的最大屈膝角度，并且屈膝角度為患者自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，每次測量時(shí)反復(fù)測量3次，取平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ?2組患者引流量的比較，見表1。

2.2 ?2組患者術(shù)后腫脹程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評分的比較，見表2。

3討論

3.1冷療能夠明顯減少術(shù)后傷口的滲血

TKA這種修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷性較大，而且圍手術(shù)期的失血量也比較多。通過一些學(xué)者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行單側(cè)TKA的失血量預(yù)計(jì)會(huì)在600～1200ml左右，術(shù)后輸血率可達(dá)42.1%～73.6%。如此大量出血主要包括了術(shù)中組織創(chuàng)面出血和術(shù)后的滲血兩大方面。而護(hù)理能夠干預(yù)的主要就是在術(shù)后的滲血方面。有學(xué)者研究，冷療能夠明顯減少術(shù)后的滲血，這與本研究相符。而冷療72h減少TKA出血較冷療24h效果較好的原因筆者認(rèn)為主要包括：①TKA手術(shù)創(chuàng)面較大，膝關(guān)節(jié)周圍有著非常豐富的血管網(wǎng)，微小血管出血明顯，而72h較長時(shí)間的冷療能明顯降低局部溫度，刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部交感反射使其毛細(xì)血管收縮，甚至將斷端凝結(jié)，故而減少術(shù)后的滲血。②TKA手術(shù)創(chuàng)面大，組織損傷明顯，可促使術(shù)后纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，而72h較長時(shí)間的冷療可使局部溫度下降，進(jìn)而影響凝血系統(tǒng)，減少滲血。

3.2冷療能夠明顯減少術(shù)后傷口的疼痛

在TKA術(shù)后經(jīng)常見到的癥狀之一就是患肢腫脹、疼痛，其主要原因則是手術(shù)損傷使得組織內(nèi)組織胺、緩激肽、前列腺素等炎性介質(zhì)所釋放，進(jìn)而導(dǎo)致組織出現(xiàn)反應(yīng)以及炎性細(xì)胞滲出;同時(shí)導(dǎo)致組織創(chuàng)面毛細(xì)血管網(wǎng)出現(xiàn)破裂，有血液以及組織液在組織間隙流入或滲入，而且沒有立即消除導(dǎo)致腫脹發(fā)生。因?yàn)榛贾S著手術(shù)創(chuàng)傷及肢體腫脹導(dǎo)致疼痛，還會(huì)引發(fā)肌肉的反射性痙攣，其能夠?qū)е蚂o脈回流障礙，進(jìn)而使血管壁擴(kuò)張，增加其通透性，又使組織水腫加重。如果術(shù)后患肢腫脹、疼痛將使得患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不能及早進(jìn)行，則非常不利于康復(fù)，進(jìn)而使患者住院天數(shù)延長。冷療是在這一問題下當(dāng)前臨床上經(jīng)常運(yùn)用的方法，采取有效冷療不僅可減少術(shù)后出血，還可減輕術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)腫脹。Adie等納入11項(xiàng)總病例數(shù)為793例進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性冷療在減輕疼痛和消除水腫方面有效。本研究中通過有效的冷療，使得實(shí)驗(yàn)組患者在早期的腫脹程度及疼痛評分均優(yōu)于對照組，其可能原因包括：①較長時(shí)間的冷療可收縮局部毛細(xì)血管、減緩血流速度，降低毛細(xì)血管滲透性、減少組織液外滲，從而減輕腫脹。②組織腫脹引起組織張力的增高是引起疼痛的另一個(gè)重要的原因，冷療可通過減輕局部腫脹來減輕局部的疼痛。③較長時(shí)間的冷療使局部代謝減慢，降低細(xì)胞代謝，從而減少炎性介質(zhì)釋放，從而減輕疼痛。還有學(xué)者認(rèn)為冷療法可作用于外周神經(jīng)，提高局部痛覺閾值，抑制肌肉牽張反射和肌痙攣，起到緩解疼痛的作用。

3.3冷療的時(shí)間選擇

有研究表明，與短時(shí)間冷療相比，長時(shí)間冷療有著更加的療效。雖然短時(shí)間冷療能使小血管痙攣，降低局部出血，然而膝關(guān)節(jié)周圍溫度較高的組織當(dāng)結(jié)束冷療后，則會(huì)向冷敷部位的淺層迅速傳遞熱量，促使其不斷升溫。另外，在神經(jīng)反射的作用下，淺部組織血管的收縮能夠迅速變?yōu)槭鎻垹顟B(tài)，從而到時(shí)小血管會(huì)出現(xiàn)二次出血，將局部腫脹和疼痛不斷加重。持續(xù)冷療能夠使血管痙攣時(shí)間延長，降低局部出血，對減輕局部腫脹非常有利，使因腫脹而引起的疼痛所環(huán)節(jié)。其能夠與本研究的結(jié)果所一致。但長時(shí)間冷療能夠到時(shí)皮膚被凍傷，或者損傷神經(jīng)，進(jìn)而使得淋巴回流障礙，使肢體遠(yuǎn)端更加腫脹，以至發(fā)生缺血壞死的現(xiàn)象。 基于此，在冷療前一定要對患者的病史詳細(xì)詢問，在冷療過程中還應(yīng)注意掌握冷療溫度、循環(huán)壓力及治療時(shí)間，從而及時(shí)更換冰桶內(nèi)冰塊。一旦患者發(fā)生皮膚痊癢、潮紅、水腫、蕁麻疹等情況，則一定要及時(shí)終止治療。而發(fā)生寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、血壓下降、虛脫等情況時(shí)，則應(yīng)立即將冷療中止，進(jìn)而平臥休息，注意保暖，喝熱飲料。在冬季對冷療運(yùn)用時(shí)一定要注意其他部位的保暖，同時(shí)還應(yīng)注意環(huán)境濕度。

本研究通過對TKA術(shù)后24h和72h持續(xù)冷療效果研究，表明72h持續(xù)冷療可明顯減少術(shù)后引流量，減輕局部軟組織腫脹，降低術(shù)后疼痛，值得臨床護(hù)理推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李益平，張穎.不同角度股四頭肌等速肌力訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].天津醫(yī)藥，2016，44（1）：91-93.