李亞杰, 顧體軍

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 常州, 213003)

蝮蛇是常武地區(qū)最常見、最多的有毒蛇類，每年夏秋季節(jié)蛇蟲活動活躍期間，發(fā)生蝮蛇咬傷的事件并不少見。蝮蛇毒是含有神經毒素、細胞毒、血循環(huán)毒、磷脂酶A等多種毒性成分的復雜混合物[1]。因為毒素的復雜性，蝮蛇咬傷的患者毒素入血后可以出現多種臨床表現，以血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)的變化較為常見，如心律失常，肝、腎功能損傷，出血，彌散性血管內凝血等，嚴重時可危及生命[2]。血小板是能夠較快反映身體狀況的實驗室指標，臨床發(fā)現很多蝮蛇咬傷患者可出現血小板減少，并且與病情有一定的相關性。本研究對本院急診科及急診病房收治的蝮蛇咬傷患者進行回顧性分析，觀察血小板與蝮蛇咬傷患者病情的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月本院急診科門診及急診病房收治的蝮蛇咬傷患者74例為研究對象。入組標準: 明確有蝮蛇咬傷史; 就診時間為蝮蛇咬傷24 h內; 排除有基礎血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病; 3月內未使用過抗凝藥物、非甾體藥物等對血小板有影響的藥物; 年齡大于14周歲。將所有入院時的蝮蛇咬傷患者分為血小板正常組和血小板減少組，其中血小板正常組患者41例，男32例，女9例，平均年齡(43.5±11.3)年; 血小板減少組患者33例，男26例，女7例，平均年齡(44.7±11.8)年。全身炎癥反應綜合征(SIRS)的診斷依據1991年美國胸科協(xié)會/美國危重癥學會聯席會議提出的標準[3]: 體溫>38 ℃或< 36 ℃, 心率(HR)>90次/min, 呼吸頻率>20次/min, 動脈血二氧化碳分壓[p(O2)]<4.256 kPa, 白細數計數 (WBC)>12×109/L。具備上述2項或2項以上者即符合SIRS診斷標準。多器官功能障礙綜合征(MODS)的診斷根據危重癥急救醫(yī)學編輯部在廬山召開的第3屆全國急救學術會議上通過的標準[4], 即機體遭受打擊24 h后序貫出現2個或2個以上器官功能不全。

1.2 治療方法

現場急救處理: 蝮蛇咬傷現場就地取材，于傷口上端或近心端縛扎，盡早阻止蛇毒通過淋巴管及血管進入內臟器官。入院后傷口處理: 入院后盡早使用生理鹽水沖洗傷口，同時清潔傷口2～3 min; 早期使用抗蝮蛇血清治療; 使用破傷風抗毒素治療; 口服季德勝蛇藥片10片/次，每6 h 1次并使用季德勝蛇藥和硫酸鎂注射液外敷患肢; 使用地塞米松10 mg/次, 1次/d或氫化可的松200 mg/次, 1次/d靜脈滴注治療; 傷口污染嚴重者使用二代頭孢(如頭孢替安、頭孢尼西)抗感染治療。

1.3 療效判定

參考國家中醫(yī)藥管理局實施的診療標準評定[5]: 痊愈，全身和局部癥狀完全消失，肢體功能基本恢復; 顯效，全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限; 好轉，全身和局部癥狀減輕，壞死灶有所縮小，肢體功能嚴重受限甚至截肢; 無效，全身或局部癥狀無減輕，傷口無愈合或死亡。以治療14 d作為觀察終點，痊愈、顯效、好轉患者均為治療有效。檢測所有患者入院時肝、腎功能、肌酶、氧合指數、急性炎癥反應物等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者入院時相關臨床指標比較

2組患者入院時谷丙轉氨酶(ALT)、肌酸肌酶(CK)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 血肌酐(Cr)、C反應蛋白(CRP)、氧合指數、紅細胞沉降率(ESR)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者入院時相關臨床指標比較

ALT: 谷丙轉氨酶; Cr: 血肌酐; CK: 肌酸激酶; CRP: C反應蛋白;

ESR: 紅細胞沉降率。與血小板正常組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者SIRS、MODS發(fā)生率比較

血小板減少組出現SIRS、MODS的比例分別為39.4%、24.2%, 高于血小板正常組的17.1%、7.3%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者預后比較

治療14 d后，血小板正常組患者痊愈22例，顯效13例，好轉5例，無效1例，總有效率97.6%; 血小板減少組患者痊愈15例，顯效8例，好轉5例，無效5例，總有效率84.8%, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 結 論

蝮蛇蛇毒進入人體后，引發(fā)一系列生化反應，導致凝血因子和血小板大量消耗。血小板是一種多功能細胞，其主要作用是參與人體正常止血功能，防止破損血管處血液流失。血小板止血功能包括黏附、聚集、釋放及凝血功能，同時血小板還具有調解免疫、維持血管內皮完整、激活炎癥等重要功能。研究[6]發(fā)現，在蝮蛇咬傷后24 h內患者

即可發(fā)生凝血系統(tǒng)異常，血小板在咬傷后72 h內出現下降，蝮蛇蛇毒中存在纖維蛋白溶解酶及凝血酶樣酶[7]可水解纖維蛋白原，降低血液中纖維蛋白，起到抑制血小板聚集的作用，同時引起血小板功能障礙。因此，臨床上可以通過觀察蝮蛇咬傷患者的血小板水平來判斷病情及預后。

本研究發(fā)現，早期出現血小板減少患者入院時ALT、CK、氧合指數均差于對照組。蝮蛇咬傷人體后，蛇毒通過淋巴管及血管循環(huán)進入人體各個組織器官，主要在肝臟代謝分解，通過腎臟排泄。蝮蛇蛇毒主要為混合毒素，其中血液毒素包括出血毒素、凝血毒素、抗凝血毒素、細胞毒素及磷脂酶，這些成分對肝臟均有一定損傷，且毒素分解也需要通過肝臟進行，增加了肝臟負擔，肝臟損害程度、轉氨酶的高低與中毒程度呈正相關[8]。蝮蛇毒對肌細胞也有毒性作用，能夠損傷細胞生物膜，導致細胞結構破壞、壞死，細胞通透性變化，使肌酸激酶升高[9]，也與中毒程度相關。血小板減少組患者更易出現肝功能受損以及CK升高，提示中毒程度更深，病情更重。

本研究發(fā)現，血小板減少組患者發(fā)生SIRS、MODS的比例高于血小板正常組，治療預后也相對較差。這些結果提示通過早期快速有效的血常規(guī)檢查，可以預判病情是否持續(xù)加重，避免延誤診治，給臨床工作帶來一定的指導作用。