王福平 付玲

摘要：肺結(jié)節(jié)是單一孤立的肺部結(jié)節(jié)，邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm、周圍為含氣肺組織所包繞，無肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)。其檢出率高，病因未明，西醫(yī)目前無有效治療手段，以定期CT隨訪為主。如何改善患者癥狀，讓肺結(jié)節(jié)縮小或消失已成為研究的重點。羅玲主任中醫(yī)師在臨床診療中，從痰瘀虛論治，采用扶正祛邪、豁痰化瘀散結(jié)法，獲得滿意療效，本文對其經(jīng)驗進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)病;辨證論治;扶正祛邪;豁痰化瘀散結(jié)

Abstract：The pulmonary sarcoidosis is a single isolated pulmonary nodule with clear borders， opaque images， diameter ≤ 30 mm， surrounding air-containing lung tissue， no atelectasis， enlarged hilar or pleural effusion. The detection rate is high and the cause is unknown. Western medicine currently has no effective treatment， and regular CT follow-up is the main. How to improve the symptoms of patients and reduce or disappear the pulmonary sarcoidosis has become the focus of research. In the clinical diagnosis and treatment， Director Luo Ling， from the treatment of phlegm and blood stasis， used Fuzheng stagnation and phlegm and blood stasis， and obtained satisfactory results. This paper summarizes its experience.

Key words：Pulmonary sarcoidosis;Syndrome differentiation and treatment;Fuzhengquxie;Huotanhuayusanjie

肺結(jié)節(jié)病（pulmonary sarcoidosis）是一種非干酪樣壞死的上皮肉芽腫病變，為原因不明的變態(tài)反應(yīng)性疾病，病例常累及肺部，尤其是肺門及縱隔淋巴結(jié)，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣促、淺表淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等，伴或不伴肺外表現(xiàn)。隨著胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的診斷率率越來越高，中醫(yī)通過辨證論治，取得了不錯的療效。

羅玲主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，為全國第五批及第六批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人指導老師，從醫(yī)30多年來，均致力于呼吸系統(tǒng)疾病如慢阻肺、支氣管哮喘、肺癌、肺纖維化、肺結(jié)節(jié)的臨床、教學及科研，在臨床實踐中積累了不少的經(jīng)驗。羅玲認為肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)屬于積證，基本病機為痰瘀痹阻肺絡(luò)，為本虛標實、虛實夾雜之證，其病位在肺，涉及脾腎，本虛為氣虛、陰虛，標實為痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，因而治療上在于補益氣養(yǎng)陰以扶正祛邪，同時予以豁痰化瘀散結(jié)，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1肺結(jié)節(jié)病的病因病機

1.1發(fā)病基礎(chǔ)? 正氣虧虛，復(fù)感外邪為其發(fā)病基礎(chǔ)，扶正祛邪宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，而“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”，故羅玲主任中醫(yī)師認為肺結(jié)節(jié)的病因在于正氣虧虛，復(fù)感外邪所致。患者因肺結(jié)節(jié)就診時或無癥狀，或感喘息、胸部憋悶、咳嗽，故正虛以肺脾腎氣虛、陰虛為主，復(fù)感熱毒所致。肺脾腎三臟氣虛，則肺不能通調(diào)水道，脾不能運化水濕，腎不能主水，水液代謝障礙，導致濕聚體內(nèi)，濕聚生痰。肺虛不能朝百脈，行氣血，導致血液瘀滯，痰瘀互結(jié)。陰虛可生內(nèi)熱，復(fù)感外邪，熱毒積聚，濕、熱、痰、瘀互結(jié)，進一步加重肺絡(luò)阻滯，因此治療上補氣為必不可少，以補肺氣，健脾氣，補腎氣，重用黃芪、或紅芪、太子參，以行血行津，兼以養(yǎng)陰，養(yǎng)肺陰、滋腎陰，并予以清熱解毒，藥用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等。

1.2基本病機? 痰瘀痹阻肺絡(luò)為基本病機，宜豁痰化瘀散結(jié)貫穿治療始終?！稘健しe聚論治》說：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟……留結(jié)而為五積?！比嗽谑乐?，受萬事萬物影響，皆有喜怒憂思悲恐驚等七情變化，過則致病。肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機，情志致病，可導致肝氣不舒，“見肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，則脾氣郁結(jié)，導致肝脾氣機阻滯，繼則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻。氣血瘀滯，日積月累，凝結(jié)成塊，則為積。氣血瘀滯，津液運行受阻，聚而成痰，氣血痰相互搏結(jié)，最終導致痰凝氣滯血瘀，形成積聚。羅玲主任中醫(yī)師認為本病由于各種病因，外感六淫，內(nèi)傷七情，導致氣滯水停而為痰，痰氣互結(jié)，日久血行受阻而成瘀，由表及里，侵及肺胸，痰瘀痹阻肺絡(luò)而發(fā)為結(jié)節(jié)病。肺絡(luò)受阻，肺氣上逆，則為咳嗽、胸悶氣促。不通則痛，故出現(xiàn)胸痛。絡(luò)脈瘀阻，郁結(jié)于內(nèi)，郁而化熱，故表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗及發(fā)熱。血不歸經(jīng)，血溢于脈外，則為咯血。根據(jù)《素問·至真要大論》：“堅者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”，以及《血證論》云“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血”理論，指出治療方案在于調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)節(jié)氣血、調(diào)節(jié)津液的運行，因而有益氣散結(jié)、養(yǎng)陰散結(jié)、理氣散結(jié)、軟堅散結(jié)、化痰散結(jié)、化瘀散結(jié)、清熱解毒散結(jié)、通絡(luò)散結(jié)之不同。

2肺結(jié)節(jié)辨證分型及用藥規(guī)律

根據(jù)臨床表現(xiàn)，羅玲主任中醫(yī)師將肺結(jié)節(jié)分為四型：①陰虛痰火型：給予養(yǎng)陰清熱，化痰散結(jié)，方用養(yǎng)陰清肺湯加減;②熱毒壅肺型：給予瀉火解毒，清氣涼血，方用清瘟敗毒飲加減;③氣滯痰瘀型：給予理氣化痰活血，方用大陷胸湯與小陷胸湯合方;④氣虛痰瘀型：給予益氣健脾、化痰活血，方用當歸芍藥散合補陽還五湯加減。

中醫(yī)認為，“氣為血帥，氣行則血行”，氣能行津，津液由脾胃化生后，經(jīng)過肺脾腎、三焦等臟腑之氣的推動和氣化功能，使津液的代謝維持生理平衡。氣虛則血液、津液運行障礙，導致血液瘀滯，津停濕阻，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)。因此，羅玲主任中醫(yī)師認為以益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀散結(jié)為要，具體藥物如下：①益氣散結(jié)：紅芪、太子參、山藥、靈芝、茯苓;②養(yǎng)陰散結(jié)：太子參、玄參、百合、百藥煎;③理氣散結(jié)：厚樸、陳皮、夏枯草;④軟堅散結(jié)：鱉甲、牡蠣;⑤化痰散結(jié)：海蛤殼、浙貝、法半夏、瓜蔞、羅漢果;⑥化瘀散結(jié)：三棱、莪術(shù)、紅花、皂角刺、炮三甲;⑦清熱解毒散結(jié)：白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、山慈姑、蜂房;⑧通絡(luò)散結(jié)：地龍、僵蠶。

3驗案舉隅

患者，女，58歲。因“咳嗽，咽有痰3月”于2018年2月5日于重慶市中醫(yī)院名醫(yī)館就診。癥見：咳嗽劇烈，咯灰白色沾痰，量少，咽有痰附著，清嗓，口干舌燥，舌紅，少苔，脈細，胸部CT提示雙肺小結(jié)節(jié)，最大直徑約6 mm。西醫(yī)診斷：雙肺小結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺積，辨證為陰虛痰火型，治法：益氣養(yǎng)陰，豁痰化瘀散結(jié)。方劑：養(yǎng)陰清肺湯加減。處方：玄參30 g、桔梗15 g、太子參30 g、浙貝12 g、紅花10 g、莪術(shù)10 g、皂角刺10 g、僵蠶10 g、山慈姑10 g、夏枯草30 g、陳皮12 g、射干10 g、地龍8 g、茯苓30 g、靈芝30 g、山藥30 g、木蝴蝶10 g、百合15 g、醋鱉甲30 g、芡實12 g，10劑，開水沖服。2018年2月15日（二診）：偶咳，咽仍有痰附著，仍有清嗓，口干減輕，舌紅，苔薄白，脈細。去紅花、射干，加蘇子、萊菔子，余方不變，10劑，水沖服。2018年5月5日（三診）：咳嗽基本消失，咽有痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有清嗓，舌紅，苔薄白，脈細，復(fù)查胸部CT，患者雙肺結(jié)節(jié)縮小，最大直徑約3 mm。

4討論

肺結(jié)節(jié)指影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。根據(jù)臨床癥狀，中醫(yī)屬肺積范疇。肺積的病機多種多樣，多為“虛、痰、瘀”?！毒霸廊珪しe聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，《雜病源流犀燭》：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”。說明肺結(jié)節(jié)形成是由于正氣不足，邪氣襲肺，積于胸中，痰凝氣滯瘀阻絡(luò)脈而成。佀慶帥等[2]認為肺結(jié)節(jié)關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)為“痰”“瘀”，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又可作為病因，阻于肺絡(luò)、肺管，導致肺中氣血不能交接，臨證之時，當軟堅散結(jié)、活血化瘀、理氣消痰，使痰瘀所化之結(jié)節(jié)隨氣而散，隨血而消。魏華民等[3]認為肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)虛痰挾瘀成窠囊之病，病位在肺絡(luò)血分，其產(chǎn)生與元氣虛弱，五臟及三焦的氣化功能失常有關(guān)，日久可成積成瘤，治療上采用“補上治上治以緩”的治法，調(diào)補臟腑、消除內(nèi)痰，通絡(luò)祛瘀，條暢經(jīng)隧，采用了生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮等中藥加味。趙峰云等[4]認為肺結(jié)節(jié)屬虛實夾雜之證，標實主要為痰凝毒結(jié)，閉阻肺絡(luò)，本虛在肺、脾、腎三臟。治療用補肺納腎，益氣養(yǎng)陰結(jié)合化痰解毒散結(jié)的方法以求標本同治，亦取得良效。

羅玲主任中醫(yī)師亦根據(jù)臨床癥狀，將肺結(jié)節(jié)歸于“肺積”范疇。“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”，肺結(jié)節(jié)發(fā)生乃正氣虧虛，感受外邪所致。正虛，主要為氣虛、陰虛，復(fù)感熱毒等邪氣導致痰和瘀形成，從而凝結(jié)成塊。因此以益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀散結(jié)為法進行肺結(jié)節(jié)治療，采用養(yǎng)陰清肺湯加減。方中玄參養(yǎng)陰生津，清熱解毒、太子參益氣養(yǎng)陰，百合清火潤肺為君，山藥益氣為臣，浙貝、陳皮化痰散結(jié)，蘇子、萊菔子增強化痰散結(jié)之功，夏枯草清肝散結(jié)，山慈姑清熱散結(jié)，紅花、莪術(shù)、皂角刺、靈芝化瘀散結(jié)，醋鱉甲軟堅散結(jié)，僵蠶、地龍通絡(luò)散結(jié)，陳皮理氣散結(jié)，為佐，桔梗止咳化痰，木蝴蝶利咽為使藥，諸藥共用，共奏益氣養(yǎng)陰，豁痰化瘀散結(jié)之功。且部分肺結(jié)節(jié)發(fā)病機制與免疫功能紊亂等相關(guān)，中藥可調(diào)節(jié)免疫，縮小肺結(jié)節(jié)。有研究表明[5]，太子參與沙參、麥冬對小細胞肺癌有增效減毒功效，鱉甲可抗調(diào)節(jié)免疫，抗腫瘤[6]，靈芝成分中靈芝酸Y對肺癌細胞H460顯示了較強的抑制活性，可誘導線粒體介導的細胞凋亡[7];夏枯草可調(diào)控Bcl-2家族基因表達，使細胞增殖明顯受到抑制，細胞膜皺縮，可促進癌細胞調(diào)亡[8]?？傊?，從虛痰瘀論治肺結(jié)節(jié)，可取得較為滿意的療效，中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的治療中發(fā)揮了重要作用。

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收稿日期：2019-4-29;修回日期：2019-5-10

編輯/杜帆