于曉斌　張豪英　邢冬杰

【摘 要】目的：探討伴有和不伴有血壓升高（HBP）的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者的預(yù)后因素。方法：回顧性地分析2015.1-2018.12期間符合條件的HFpEF患者，收集所有研究對象的一般臨床資料。根據(jù)入院時(shí)的血壓，將患者分為伴有HBP的HFpEF患者和不伴有HBP的HFpEF患者。應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析探討HFpEF患者的預(yù)后因素。結(jié)果：多因素logistic回歸分析顯示，較大的年齡和無β-受體阻滯劑是伴有HBP的HFpEF患者的死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡較大、CRP水平較高、BNP水平較高和無利尿劑治療是不伴有HBP的HFpEF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：對于伴有HBP的HFpEF患者，β-受體阻滯劑治療能夠改善預(yù)后，而對于不伴有HBP的HFpEF患者，利尿劑治療與良好的預(yù)后密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)后;射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭;β-受體阻滯劑;利尿劑;血壓升高;年齡

【中圖分類號(hào)】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2019）11-0154-01

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）約占所有心力衰竭病例的一半，是人群死亡的重要原因[1]。HFpEF是一種高度異質(zhì)性的臨床綜合征，鑒別不同的HFpEF表型可能會(huì)使某些患者從某些治療中獲益[2]。血壓升高（high blood pressure， HBP）與HFpEF的發(fā)病密切相關(guān)[1]，并且，HBP與神經(jīng)激素激活有關(guān)，可導(dǎo)致體液重新分布，從內(nèi)臟血管及外周血管床流向肺循環(huán)[3]。

前面研究表明，一般心力衰竭人群入院時(shí)的HBP與較低的死亡率相關(guān)[4]，提示有和無HBP的心力衰竭患者之間存在明顯的病理生理學(xué)差異。因此，本研究擬探討伴有和不伴有HBP的HFpEF患者的預(yù)后因素，為更好地指導(dǎo)HFpEF的治療提供一定的研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015.1-2018.12期間符合條件的226例HFpEF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡≥18歲。血液透析、數(shù)據(jù)不全、合并其他重大疾病者排除。其中男性108例，女性118例，平均年齡70.8±12.6歲。院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象的一般臨床資料

收集一般臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、病史、吸煙、入院時(shí)血壓和心率、血紅蛋白、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血糖、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide， BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)、應(yīng)用的藥物利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.2.2 分組及觀察指標(biāo)

HBP定義為入院時(shí)收縮壓升高（> 140 mmHg）。其中伴有HBP的HFpEF患者120例（53.1%），不伴有HBP的HFpEF患者106例（46.9%）。主要觀察指標(biāo)是入院30天內(nèi)的死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用多因素logistic回歸分析探討HFpEF患者的預(yù)后因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 伴有HBP的HFpEF患者的預(yù)后因素分析

多因素logistic回歸分析顯示較大的年齡[OR（95% CI）：1.078（1.021-3.471），P=0.039]和β-受體阻滯劑[OR（95% CI）：0.321（0.217-0.874），P=0.000]是伴有HBP的HFpEF患者死亡的獨(dú)立影響因素。

2.2 不伴有HBP的HFpEF患者的預(yù)后因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，年齡較大[1.042（1.009-1.987），P=0.019]、CRP水平較高[1.085（1.024-2.315），P=0.037]、BNP水平較高[1.064（1.017-2.554），P=0.000]和利尿劑治療[0.346（0.281-0.864），P=0.000]是不伴有HBP的HFpEF患者死亡的獨(dú)立影響因素。

3 討論

β-受體阻滯劑對HFpEF患者的治療意義尚未確定[5]。這些研究結(jié)果之間的差異可能與患者疾病背景不同有關(guān)。研究報(bào)道心衰患者收縮壓的升高與神經(jīng)激素激增有關(guān)，包括交感神經(jīng)過度激活[6]。因此，對抗神經(jīng)激素可能是心衰伴隨HBP時(shí)的主要治療靶點(diǎn)，而不是利尿。β-受體阻滯劑可以逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的神經(jīng)激素作用[7]。雖然β-受體阻滯劑對改善HFpEF的病理生理學(xué)意義尚未明確，但可能存在某些亞組，能夠從β受體阻滯劑的治療中獲益。本研究結(jié)果表明，β-受體阻滯劑能夠降低伴有HBP的HFpEF患者死亡率，而在不伴有HBP的HFpEF患者中卻沒有，進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

目前的指南表明，由于HFpEF的容量負(fù)荷增加，應(yīng)使用利尿劑緩解癥狀[1]。但是關(guān)于利尿劑對HFpEF預(yù)后影響的數(shù)據(jù)是有限的。在本研究中，利尿劑對不伴有HBP的HFpEF患者的短期預(yù)后有益，但對伴有HBP的患者沒有影響。值得注意的是，有學(xué)者認(rèn)為利尿劑可能在某些情況下加劇神經(jīng)激素的活化[6]，這可能對臨床結(jié)局產(chǎn)生有害影響。需要更多的研究來闡明在伴有和不伴有HBP的HFpEF患者中，與利尿劑發(fā)揮作用相關(guān)的復(fù)雜的病理生理機(jī)制。

總之，本研究表明，對于伴有HBP的HFpEF患者，β-受體阻滯劑治療能夠改善預(yù)后，而對于不伴有HBP的HFpEF患者，利尿劑治療與良好的預(yù)后密切相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 苑曉燁，華琦.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（8）：881-883.

[2] Lewis GA， Schelbert EB， Williams SG， et al. Biological Phenotypes of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction[J]. J Am Coll Cardiol， 2017， 70（17）： 2186-2200.

[3] Matsushita K， Harada K， Miyazaki T， et al. Effect of Heart Failure Secondary to Ischemic Cardiomyopathy on Body Weight and Blood Pressure[J]. Am J Cardiol， 2017， 120（9）： 1589-1594.