胡麗麗　王倩　涂翠芳

【摘? 要】總結(jié)1例顱咽管瘤患兒行鼻內(nèi)鏡下垂體腫物切除+顱底重建的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量、出入量、電解質(zhì)變化、做好兒童的心理、用藥、管道護(hù)理和并發(fā)癥的觀察。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患兒康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】顱咽管瘤;兒童;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0157-01

顱咽管瘤（CraniopharyngionmaCP）是胚胎期顱咽管的殘余上皮組織發(fā)展起來(lái)的良性先天性腫瘤。顱咽管瘤由于解剖位置與垂體柄、下丘腦及視交叉等重要組織毗鄰，給手術(shù)全切除帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)成人顱咽管瘤全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已得到有效控制，但兒童器官發(fā)育尚不完全，圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且處理難度較大^[1]。2018年11月10日我科收治了1例4歲兒童顱咽管瘤患者行手術(shù)治療，經(jīng)精心護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患兒男，4歲，因頭痛1月余入院，入院后完善相關(guān)檢查，頭顱MRI平掃示鞍區(qū)囊性灶，考慮垂體囊腫或顱咽管瘤;垂體MRI平掃示垂體病變，全鼻竇炎;鼻竇CT平掃+增強(qiáng)示蝶鞍及鞍上區(qū)病變，考慮顱咽管瘤可能。實(shí)驗(yàn)室檢查：睪酮<0.35nmol/l，垂體泌乳素504.53uIU/ml，孕酮<0.48nrmol/l，血漿皮質(zhì)醇（8AM）207.51nmol/l.（4PM）170.15nmol/l.（0AM）42.35nmol/l，生長(zhǎng)激素2.99ng/ml.予2018年-11-21在全麻下行鼻內(nèi)鏡下垂體腫物切除+顱底重建術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：符合顱咽管瘤（WHO 1級(jí)）.術(shù)后患兒出現(xiàn)低熱、精神煩躁、不合作、顱內(nèi)壓增高、心肌損害、肺部感染等情況。術(shù)后予監(jiān)測(cè)尿量及24小時(shí)出入量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、激素防止腎上腺皮質(zhì)功能不全、抗感染、護(hù)心、脫水等增強(qiáng)免疫對(duì)癥支持處理，患兒恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1兒童心理護(hù)理

心理護(hù)理的主要目的在于消除患者的不安全感和緊張情緒，從而使其能夠積極地配合治療^[2]。此患者為4歲兒童，心理脆弱、缺乏安全感，且術(shù)后出現(xiàn)精神煩躁、不合作等情緒。臨床操作時(shí)，與患兒進(jìn)行言語(yǔ)的交流，鼓勵(lì)患兒，轉(zhuǎn)移患兒對(duì)臨床操作的注意力，向家屬做好疾病及日常護(hù)理的知識(shí)宣教及解釋工作，取得家屬配合，護(hù)理人員耐心細(xì)致的照顧患兒，多與患兒溝通及陪伴游戲，減輕患兒對(duì)護(hù)理人員的恐懼及陌生感，并讓家屬準(zhǔn)備好患兒喜愛(ài)的玩具、書(shū)籍及愛(ài)看的動(dòng)畫(huà)片和視頻。

2.2尿崩癥的觀察及維持水電解平衡

尿崩癥是患兒術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)86.49%，該并發(fā)癥的發(fā)生多由術(shù)中垂體柄損傷所致，亦有學(xué)者提出，下丘腦視上核及室旁核的損害也可導(dǎo)致尿崩癥出現(xiàn)^[3]。一般認(rèn)為尿量>200ml/h或50ml/（kg.d），尿比重<1.005，尿滲透壓<200mOsm/L，即可診斷“尿崩癥”。嚴(yán)密觀察患兒神志、精神狀態(tài)以及皮膚彈性情況。術(shù)后密切觀察并記錄每小時(shí)和24小時(shí)尿量及尿色，并記錄觀察24h出入量，根據(jù)24h出入量決定每日補(bǔ)液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)尿檢及血檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電解質(zhì)失衡并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。每小時(shí)尿量大于100ml或24小時(shí)尿量大于1400ml時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服醋酸去氨加壓素片和口服彌凝等抗利尿藥，并嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

2.3激素替代治療的護(hù)理

顱咽管瘤對(duì)內(nèi)分泌功能有多方面影響，包括垂體-甲狀腺、垂體-腎上腺、生長(zhǎng)激素、促性腺激素不足等垂體前葉功能減退以及抗利尿激素不足致尿崩，饑餓-攝食中樞功能障礙導(dǎo)致肥胖等下丘腦功能障礙^[4]。術(shù)中、術(shù)后給患兒輸入甲強(qiáng)龍激素治療，同時(shí)給予護(hù)胃藥，術(shù)后一周逐漸減量并過(guò)渡到口服。先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)充甲狀腺激素^[5]。術(shù)后給予患兒小量多餐，每餐食用患兒正常量的三分之一，每天7-8餐，適應(yīng)后逐漸加量并恢復(fù)到正常量。

2.4病情觀察

術(shù)后予抬高床頭30°絕對(duì)臥床，密切觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔、頭痛、嘔吐等情況。發(fā)熱時(shí)予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥處理。定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腦脊液檢查。術(shù)后12天開(kāi)始下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。避免用力排便。

2.5管道護(hù)理

深靜脈置管每天更換敷料，3天后無(wú)滲液每周更換，每天觀察穿刺口周?chē)袩o(wú)紅腫、疼痛、滲液等。輸液前確定在血管內(nèi)，輸液后及時(shí)封管。尿管使用3M膠布固定在大腿部，連接精密尿袋懸掛床邊，每天會(huì)陰擦洗2次。術(shù)后2周拔出所有管道。管道植入期間固定良好，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。

3 出院指導(dǎo)

患兒出院后避免感冒、咳嗽、用力排便、劇烈運(yùn)動(dòng)等。需繼續(xù)服用激素，逐漸減量致停藥，以防病情反復(fù)。出院后2周繼續(xù)監(jiān)測(cè)尿量，囑家屬24小時(shí)總尿量控制在1000ml左右，超過(guò)1400ml即返院復(fù)查?；純撼霈F(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、頭痛時(shí)需盡快返院復(fù)查。需定期來(lái)院復(fù)查皮質(zhì)醇、甲功、生長(zhǎng)激素。

4 小結(jié)

顱咽管瘤是常見(jiàn)的胚胎殘余組織腫瘤，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，由于兒童各方面生長(zhǎng)發(fā)育不完全，對(duì)于術(shù)后配合方面存在很大難題，需要護(hù)理人員投入更多的情感，提高患兒的配合度，細(xì)心觀察，耐心解釋?zhuān)O(jiān)測(cè)準(zhǔn)確，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，促使患兒盡快恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]??? ROSENFELD A，ARRINGTON D，MILLER J，et al.A review of childhood and adolescent craniopharyngiomas with particular attention to hypothalamic obesity[J].Pediatr Neurol，2014，50（1）：4-10.

[2]??? 孫研，趙旭.術(shù)后綜合護(hù)理對(duì)兒童顱咽管瘤預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，44（10）：1452-1454.

[3]??? 張?jiān)?，梅文忠，陳劍舞，?兒童顱咽管瘤顯微手術(shù)治療的臨床分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，49（4）：249-251.

[4]??? 王洪偉，張劍寧，于新，等.顱咽管瘤的個(gè)體化治療分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（3）：141-144.

[5]??? 范慧潔，楊雪，崔國(guó)敏.垂體瘤術(shù)后患者腺垂體功能減退與激素替代治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（9）：876-878.