急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治療

張衛(wèi)全

【摘? 要】急性ST段抬高型心肌梗死臨床發(fā)病率較高，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，死亡率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與家庭幸福。溶栓治療是急性ST段抬高型心梗的主要治療方法，隨著溶栓治療在臨床的廣泛應(yīng)用，急性ST段抬高型心梗治療流程也相應(yīng)發(fā)生變化。為促使溶栓治療在急性ST段抬高型心梗治療中應(yīng)用更規(guī)范化、科學(xué)化，本文圍繞急性ST段抬高型心梗溶栓治療原則、判斷標(biāo)準(zhǔn)、治療流程、禁忌適應(yīng)癥等方面展開(kāi)一下綜述。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;溶栓;治療原則;發(fā)病率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.62????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0248-02

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多數(shù)為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程的臨床綜合征。STEMI發(fā)病非常迅速，正確、精準(zhǔn)的治療往往能夠起到關(guān)鍵效果。臨床醫(yī)師只有全面掌握溶栓治療思路、原理、方法，并準(zhǔn)確運(yùn)用到實(shí)際救治中，才能為患者挽回生機(jī)。

1 ST段抬高型心肌梗死救治原則

盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間是STEMI救治的中心思想，力爭(zhēng)盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)有效持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥[1]。

STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相似，況且溶栓治療快捷（jie）、簡(jiǎn)便、易行，故如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，溶栓只是STEMI再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管再通與心肌灌注水平。

2 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前處置

①首次醫(yī)療接觸（chu）（FMC）后應(yīng)盡早盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)除顫儀應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物以及血常規(guī)、凝血、血鉀。各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)同步進(jìn)行。②建立靜脈通路。 ③吸氧。 ④鎮(zhèn)靜止痛：靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。 ⑤抗栓—抗血小板治療：STEMI診斷一旦確立，即刻口服一包藥（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀鈣片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。 ⑥抗凝治療—早期肝素化治療，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)完成。 ⑦血管擴(kuò)張劑—硝酸酯類(lèi)藥物硝酸甘油的使用：硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量以及增加靜脈容量，而降低心室前負(fù)荷。 ⑧糾正低鉀血癥：維持血鉀在正常高限水平，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平>4.5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生[2]。 ⑨極化液療法：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮、減少心律失常。 ⑩質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用：保護(hù)胃粘膜，降低出血風(fēng)險(xiǎn)， 一般使用泮托拉唑（對(duì)cyp2c19抑制作用弱的PPI泮托拉唑）。

3 溶栓適應(yīng)癥

①?lài)?yán)重的持續(xù)性胸痛發(fā)作>=30min，癥狀不緩解。 ②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波增高增寬，ST-T融合抬高。 ③起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲，無(wú)溶栓禁忌癥者。 ④患者年齡>=75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血與出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 ⑤發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者。 ⑥患者和（或）家屬同意簽署知情同意書(shū)。（起病3～6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通）

4 溶栓禁忌癥

①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件; ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形; ③近期（2～4周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（不包括月經(jīng)來(lái)潮）; ④未排除主動(dòng)脈夾層; ⑤入院時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史; ⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥（如華法林）的患者，不建議行溶栓治療; ⑦各種血液病、出血性疾病或有出血性?xún)A向者; ⑧近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇; ⑨近期（<3周）外科大手術(shù); ⑩近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù); ?妊娠期女性; ?嚴(yán)重肝腎功能障礙，嚴(yán)重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤患者; ?經(jīng)擴(kuò)容及使用血管活性藥物無(wú)效的心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫者; ?患者和（或）家屬不愿意簽署知情同意書(shū)。

5 溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況直接判斷（TIMI[3]）分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表明血管再通）或 ①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失; ③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（短暫的加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或低血壓狀態(tài)）;④CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)，cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)[4]。

6 溶栓時(shí)治療藥物的使用

6.1 抗栓藥物的使用

①抗栓—抗血小板治療：STEMI診斷一旦確立，即刻口服一包藥（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀鈣片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。 ②溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。

6.2 抗凝藥物的使用

早期肝素化治療，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）10分鐘內(nèi)完成。確診STMEI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000u（60-80u/kg），繼以12u/kg.h（700～1000u/h）靜脈滴注，（每4～6h）監(jiān)測(cè)APTT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。依諾肝素用法：年齡<75歲，1mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天;年齡>=75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

6.3 溶栓藥物的使用

溶栓治療應(yīng)于首次醫(yī)療接觸（FMC）后30分鐘內(nèi)進(jìn)行，首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶原等），僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶UK、鏈激酶SK）。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療。

給藥法：①阿替普酶（rt-PA）全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑。首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢（28ml/h泵入），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右[8]。 ②瑞替普酶（r-PA）為第三代溶栓藥物，在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/靜推3min，30min后再靜推同等劑量的瑞替普酶一次即NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/iv3min。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。 ③尿激酶原（Pro-UK普佑克）是我國(guó)具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥物。在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將20mg溶于10ml生理鹽水后3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。 ④尿激酶（UK）只有在無(wú)上述藥品時(shí)選擇UK。在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK150萬(wàn)U（或以2.2萬(wàn)U/kg）溶于100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。

7 ST段抬高型心肌梗死溶栓后處理

①抗凝、抗栓治療是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行。

②在溶栓后繼續(xù)應(yīng)用肝素12U/（kg.h）（700～1000u/h）靜脈滴注，維持APTT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應(yīng)用證據(jù)與效果。 ③溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。 ④β受體阻滯劑：β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率具有肯定的療效。長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如果無(wú)禁忌癥，均應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑。無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議由低劑量開(kāi)始，逐漸加量。 ⑤ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：ACEI/ARB主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，從而降低死亡率。發(fā)病24小時(shí)后，如果無(wú)禁忌癥，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)<=40%，可考慮給予ARB。⑥他汀類(lèi)藥物：他汀類(lèi)藥物具有多效性，調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后早期開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L（正常值3.12mmol/L）（100mg/dl）以下。心肌梗死后及早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療可以改善臨床預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]?? 霍勇，傅向華，葛均波，韓雅玲，周玉杰，陳韻岱，于波.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2016，8（08）：25-41.

[2]?? 岑惠斌.急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓治療進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15 （18）：159-161.

[3]?? 楊馮靜.雙倍負(fù)荷劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死PCI手術(shù)中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（65）：90+120.

[4]?? 冀元元.非ST段抬高型心肌梗死患者的臨床聯(lián)合用藥治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（01）：136-137.