趙立權(quán)

摘要：目的：研究閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SanderⅡ型跟骨骨折的臨床治療效果比較。方法：選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對象，隨機(jī)將70例患者分為對照組（n=35）和觀察組（n=35），對照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用閉合復(fù)位治療，比較兩組手術(shù)情況、骨折愈合情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間與住院時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，兩組差異顯著（P<0.05）;比較兩組骨折處愈合情況，兩組骨折愈合時間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評分等比較無差異（P>0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位治療SanderⅡ型跟骨骨折可以取得切開復(fù)位內(nèi)固定治療同等的療效，骨折愈合時間無差異，而且可以減輕患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，縮短住院時間，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：閉合復(fù)位;切開復(fù)位內(nèi)固定;SanderⅡ型跟骨骨折;對比;療效;

跟骨骨折是常見足部跗骨骨折，多會累及到跟骨的關(guān)節(jié)面，若未經(jīng)有效處理會使引起傷殘，臨床治療跟骨骨折的手術(shù)方案仍存在爭議。及時將骨折處切開，暴露骨折端及時給予復(fù)位處理，能恢復(fù)患者的解剖學(xué)形態(tài)，保持關(guān)節(jié)面完整，能減少跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？墒?，跟骨外側(cè)面皮膚薄、脆，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)會引起慢性跟骨骨髓炎等并發(fā)癥，使臨床療效受到影響。也有人員認(rèn)為選擇閉合復(fù)位可以保護(hù)骨折部位。可是，這種治療方案會引起跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良及術(shù)后復(fù)位丟失等情況。本次探討中，選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對象分成兩組應(yīng)用不同治療方案，對比如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對象，入選患者均知情本研究并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后分組，根據(jù)雙盲法進(jìn)行分組，隨機(jī)將70例患者分為對照組與觀察組，各35例。對照組男28例，女7例;年齡23～56歲，平均（35.2±3.8）歲;骨折部位：左側(cè)15例，右側(cè)20例;觀察組男27例，女8例;年齡22～56歲，平均（36.8±3.1）歲;骨折部位：左側(cè)14例，右側(cè)21例;兩組性別、年齡、骨折部位等基線資料比較未見差異（P>0.05），具可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選70例研究對象均確診為閉合性單側(cè)SanderⅡ型跟骨骨折，患者年齡均大于18歲，所有患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除足部畸形患者，同一肢體有其他部位骨折的患者，資料不全的患者。

1.3治療方法

對照組選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療，指導(dǎo)患者術(shù)中保持健側(cè)臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，將大腿充氣止血帶，行L形切口，使切口垂直處在腓骨尖端稍近端和跟腿前，切口水平要保持和跟骨外側(cè)動脈供血處皮膚遠(yuǎn)端，至第5跖骨基底部止，使兩部于足跟部保持相連的狀態(tài)，形成弧形直角，將全層外側(cè)皮瓣切開后，距骨和外踝上以克氏針牽開固定，按患者骨折的具體形態(tài)將外側(cè)改善患者打開，將外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊充分暴露，對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，以克氏針進(jìn)行臨床的固定處理。對骨折復(fù)位效果經(jīng)透視觀察，復(fù)位滿意后在外側(cè)跟骨處安放鋼板和螺釘。將切口處沖洗后，為患者放置負(fù)壓引流管，最后將切口逐層關(guān)閉，包扎處理。

觀察組選擇閉合復(fù)位治療，指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，大腿充氣止血帶，經(jīng)C臂機(jī)X線觀察患者骨折的形態(tài)，以克氏針作為撬撥點，由跟骨結(jié)節(jié)上方置入斯氏針，打到下關(guān)節(jié)面下方的骨折處，將復(fù)位關(guān)節(jié)面撬撥后，將跟骨的高度、Bohler角等恢復(fù)，經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)面朝外側(cè)橫穿置入第2枚斯氏針，向下牽引，以手法對復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁進(jìn)行擠壓，使跟骨長、寬等得以恢復(fù)。根據(jù)C臂機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意以后，由跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)朝跟骨前突再植入多枚克氏針，經(jīng)骨折線和跟骰關(guān)節(jié)處進(jìn)行固定處理，經(jīng)C臂透視下觀察復(fù)位和固定滿意后，將留于外面克氏針剪掉，對創(chuàng)口進(jìn)行包扎，對患者手術(shù)肢體進(jìn)行跖屈位短退石膏管型進(jìn)行固定和制動處理。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計記錄兩組研究對象的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間、骨折愈合時間;根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)對兩組患者的臨床功能進(jìn)行評分，根據(jù)X線片對兩組患者的Bohler角、Gissane角進(jìn)行測量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗，以P<0.05表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間

觀察組手術(shù)時間與住院時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，兩組差異顯著（P<0.05），見表1.

2.2比較兩組骨折處愈合情況

兩組骨折愈合時間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評分等比較無差異（P>0.05），見表2.

3 討論

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占跗骨骨折的60%，多為高處跌落足跟著地所致。跌落的高度、地面性質(zhì)及體重均為損傷之要素;另有從下方反沖擊力作用于足跟所致。因跟骨骨折多為墜落傷，并且約5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故對每一跟骨骨折病人都應(yīng)想到這一點，注意查體并照胸腰段脊柱正側(cè)位片，以免漏診。SanderⅡ型跟骨骨折是骨后關(guān)節(jié)面兩部位發(fā)生骨折，骨折處移位在2mm以上，骨折中間無獨立塌陷骨折塊。跟骨骨折臨床并沒有統(tǒng)計的治療標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上治療基本目標(biāo)可以達(dá)成共識。一般明顯移位跟骨骨折選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療。因為跟骨處解剖形態(tài)、相鄰結(jié)構(gòu)部位復(fù)雜，手術(shù)切口很難充分暴露出來。此處多為松質(zhì)骨，一旦發(fā)生骨折，后斷端會進(jìn)行嵌插和壓縮，沒有復(fù)位的標(biāo)志，術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)位不足、關(guān)節(jié)面不平或跟骨短縮、丟失高度等情況。跟骨處軟組織較少，選擇手術(shù)切開復(fù)位剝離范圍較大，很容易導(dǎo)致切口邊緣處的皮膚發(fā)生壞死，甚至感染等并發(fā)癥。所以，跟骨骨折要根據(jù)不同類型選擇不同治療方案，治療要盡可能將患者跟距關(guān)節(jié)面和跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)，尤其是盡可能恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間與住院時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組;兩組骨折愈合時間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評分等比較無差異（P>0.05），與他人研究相符?？梢?，對比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位對患者造成的創(chuàng)傷更小，而且可以實現(xiàn)骨科的微創(chuàng)治療基本原則。以手法整復(fù)骨折為基礎(chǔ)，應(yīng)用鋼針進(jìn)行撬撥和復(fù)位，固定不穩(wěn)定關(guān)鍵骨塊，能將跟骨骨折復(fù)位后的整體形態(tài)保持穩(wěn)定，能有效避免切開術(shù)暴露范圍過大影響患者的皮膚血運(yùn)和骨折愈合，應(yīng)用傳統(tǒng)牽引、擠壓等方法，再以跟距關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動，能有效恢復(fù)患者的跟骨外形。

綜上所述，閉合復(fù)位治療SanderⅡ型跟骨骨折可以取得切開復(fù)位內(nèi)固定治療同等的療效，骨折愈合時間無差異，而且可以減輕患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，縮短住院時間，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳偉南，李宏;解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J];中華創(chuàng)傷骨科雜志;2017

[2]王金輝;武勇;楊明輝;王巖;王滿宜;;鋼板內(nèi)固定———跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的最好方法？[J];中華創(chuàng)傷骨科雜志;2016

[3]沙良寬;田家祥;李敬祥;田振興;李利昕;;撬撥復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的比較[J];中國修復(fù)重建外科雜志;2017

[4]黃曉楠;;微創(chuàng)螺釘置入內(nèi)固定修復(fù)SanderⅡ型跟骨骨折：跟骨形態(tài)及功能的恢復(fù)[J];中國組織工程研究;2015

[5]許寶滿;包慶武;王立建;許立華;王桂仁;;切開復(fù)位內(nèi)固定和經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定治療跟骨骨折的療效分析[J];吉林醫(yī)學(xué);2016

[6]辛宗山;鄭軍;操儒道;毛豐;馬維初;;閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的比較[J];實用骨科雜志;2015年12期