封府

摘要：目的：探討結(jié)核性膿胸的外科治療方法去及效果。方法：選取我院2016年7月-2018年6月間收治的30例結(jié)核性膿胸病例，對(duì)治療方法和效果進(jìn)行分析。結(jié)果：通過(guò)外科手術(shù)和精心治療，治愈29例，總有效率96.67%。結(jié)論：結(jié)核性膿胸是臨床比較常見(jiàn)的病例，任何年齡段都可能發(fā)病，根據(jù)患者的具體情況，制定具有個(gè)性化的治療方案，通過(guò)外科手術(shù)治療，能夠達(dá)到比較滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性膿胸? 外科治療? 研究

1 前言

結(jié)核性膿胸通常是由肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂后，導(dǎo)致胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染所引起胸膜積膿，或由于滲出性胸膜炎積液長(zhǎng)期不能得到吸收等原因所致。近年來(lái)，由于肺結(jié)核的發(fā)病率有所回升，臨床結(jié)核性膿胸病例也不同程度的有所增加。在臨床治療上，采用內(nèi)科保守治療的方法進(jìn)行治療，效果并不十分理想，治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高。而采用外科手術(shù)的治療方法，效果比較理想，治愈率較高，復(fù)發(fā)率低，是目前臨床治療結(jié)核性膿胸的最有效方法。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本研究收集了我院2016年7月-2018年6月收治的結(jié)核性膿胸病例30例。其中：男性21例，女性9例;年齡15-63歲，平均41.8歲;病程8-105個(gè)月，平均32個(gè)月。在30例結(jié)核性膿胸病例中，全膿胸13例，局限性膿胸17例;其中：右側(cè)膿胸19例，左側(cè)膿胸11例。上述30例病例，均患有結(jié)核性滲出性胸膜炎病史，經(jīng)涂片或痰培養(yǎng)，結(jié)核病菌陽(yáng)性26例，占76.67%，結(jié)核性膿胸特征明顯。

2.2 方法

30例病例均實(shí)行外科手術(shù)治療。在手術(shù)前，給予3-5個(gè)月的抗結(jié)核治療，并給予相應(yīng)的抗生素治療以有效應(yīng)對(duì)非特異性感染，臨床抗結(jié)核治療期間，行2次及以上胸腔穿刺引流，其中有19例行采用胸腔閉式引流（包括在手術(shù)治療前實(shí)施者），占66.33%。手術(shù)前根據(jù)病癥之間的差異，制定了具有針對(duì)性的精細(xì)的手術(shù)方案，手術(shù)過(guò)程采用靜吸復(fù)合式全身麻醉，手術(shù)方式則分別采用胸膜纖維板剝脫方式剝離膿腔纖維板、帯蒂肌瓣胸腔內(nèi)部移植填充膿液被清除后的膿腔、切除膿腔外側(cè)肋骨致胸廓成形等手術(shù)治療方案。

行手術(shù)治療之前和手術(shù)后7天、60天分別行靜脈采血，利用全自動(dòng)血沉儀對(duì)血沉進(jìn)行檢測(cè);痰液涂片檢查;對(duì)胸水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);對(duì)胸部進(jìn)行X射線和CT檢查;對(duì)胸腔做B型超聲檢查。在手術(shù)過(guò)程中取胸腔膿液做普通培養(yǎng)和結(jié)核病菌培養(yǎng)，并將培養(yǎng)標(biāo)本做病理檢查，以確定治療效果。

3 結(jié)果

3.1 痊愈標(biāo)準(zhǔn)

（1）完全治愈：肺部不再有活動(dòng)性病變，膿腔完全閉合，創(chuàng)口愈合完好，胸液或胸膜組織抗酸桿菌經(jīng)過(guò)涂片或結(jié)核病菌培養(yǎng)并經(jīng)病理檢查呈陰性反應(yīng)。肺臟復(fù)張80-100%，血沉恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)。（2）明顯好轉(zhuǎn)：手術(shù)后恢復(fù)狀況良好并保持穩(wěn)定，肺部X射線檢查無(wú)活動(dòng)性病灶，胸液或胸膜組織抗酸桿菌經(jīng)過(guò)涂片或結(jié)核病菌培養(yǎng)并經(jīng)病理檢查呈陰性反應(yīng)，肺臟復(fù)張達(dá)到50-80%，可能有比較小的殘腔或竇道存在，換藥后需要再次進(jìn)小型手術(shù)以達(dá)到完全治愈的目的，血沉指標(biāo)為10-40mm/h。（3）效果不良?；颊咝g(shù)后病情恢復(fù)較慢，臨床上仍然具有典型的結(jié)核性膿胸的癥狀，肺臟復(fù)張低于50%，X射線檢查有較大的膿腔或支氣管胸膜瘺的存在，胸液或胸膜組織抗酸桿菌經(jīng)過(guò)涂片或結(jié)核病菌培養(yǎng)并經(jīng)病理檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)，血沉指標(biāo)大于40mm/h。

3.2 本案例治療結(jié)果

本案例30例病例中，有14例采用胸膜纖維板剝脫手術(shù)治療方案，完全治愈13例，治愈率92.86%，明顯好轉(zhuǎn)1例，占7.14%;11例采用帯蒂肌瓣胸腔內(nèi)部移植填充膿液被清除后的膿腔治療方案，完全治愈10例，治愈率90.91%，明顯好轉(zhuǎn)1例，占9.09%;5例采用切除膿腔外側(cè)肋骨致胸廓成形手術(shù)治療方案，完全治愈4例，治愈率80.00%，效果不良1例，占20.00%。30例患者中，完全治愈27例，治愈率90.00%，治療總有效率96.67%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.33%。

4 討論

（1）結(jié)核性膿胸大多具有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)病歷史和患有肺結(jié)核的既往病史，由于在肺結(jié)核的治療過(guò)程中，未能及時(shí)將胸腔積液抽出或未抽出干凈，積液長(zhǎng)時(shí)間的存在使其逐步形成了結(jié)核性膿胸纖維包囊，而有些患者則是由于結(jié)核病未能完全徹底的治愈，或者是治愈后復(fù)發(fā)而未引起重視，使胸膜或胸膜腔被結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致結(jié)核性膿胸。實(shí)踐證明，治療結(jié)核性膿胸，內(nèi)科保守治療效果并不理想，復(fù)發(fā)率高;而外科手術(shù)治療效果明顯，治愈率高，不易復(fù)發(fā)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。

（2）結(jié)核性膿胸有多種癥狀，而手術(shù)方法也各不相同。在本案例中，帯蒂肌瓣胸腔內(nèi)部移植填充手術(shù)方式主要應(yīng)用于患病時(shí)間較長(zhǎng)、心肺功能較差、病灶呈狹長(zhǎng)型的患者，該方法具有手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后胸部輪廓不受影響等特點(diǎn)。胸廓成形手術(shù)治療方案重點(diǎn)是要將膿腔外側(cè)的肋骨給予切除，手術(shù)后則無(wú)法保持胸部輪廓，該方案適用于治療胸腔膿液合并支氣管胸膜瘺的患者，該手術(shù)治療方案對(duì)于患有心肺功能障礙的患者，具有一定的危險(xiǎn)性，需要十分慎重，如果必須采用該方法手術(shù)，術(shù)前應(yīng)制定好多種緊急狀態(tài)下的搶救預(yù)案。胸膜纖維板剝脫手術(shù)方法主要適用于慢性結(jié)核性膿胸患者的手術(shù)治療，該手術(shù)方案具有保持胸部外形輪廓，有效改善肺功能的優(yōu)點(diǎn)，因此，也是臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方案。但是無(wú)論是哪一種手術(shù)方案，都必須依據(jù)患者具體病情和身體狀況而決定。

（3）對(duì)于結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療，在手術(shù)過(guò)程中要根據(jù)膿腔的具體位置和大小選擇手術(shù)切口。一般情況下，手術(shù)切口應(yīng)位于膿腔的中間位置并有利于手術(shù)操作和創(chuàng)口恢復(fù)。做胸膜纖維板剝脫手術(shù)時(shí)應(yīng)從壁層到臟層完整的將膿腔切除，如弄破會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。對(duì)增厚的臟層胸膜切開(kāi)時(shí)，要格外慎重，決不可對(duì)肺部表面造成傷害。如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺部纖維板粘連比較嚴(yán)重，應(yīng)采取先易后難，循序漸進(jìn)的剝離方式進(jìn)行。對(duì)容易分離的部位采用鈍性方法，較難分離的部位采用銳性分離方法。銳性分離是指在臟層胸膜上劃出若干個(gè)、深度達(dá)肺部表面的“井”字型，使肺臟松解以達(dá)到復(fù)張的目的。對(duì)于膈表面要進(jìn)行充分的分離，徹底剝除增厚的胸膜，以利于心臟膈肌的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

綜上所述，結(jié)核性膿胸外科治療的效果比較明顯，復(fù)發(fā)率比較低，是目前臨床最安全和最有效的治療方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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