根治性前列腺切除術(shù)全程管理模式P.R.O.S.T.A.T.E的構(gòu)建與應(yīng)用初探

袁 霞 袁秀群 吳小榮 尤思潔

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科（上海 200127）

前列腺癌發(fā)病率居世界男性惡性腫瘤的第二位[1]，在我國(guó)近幾年發(fā)病率呈快速上升的趨勢(shì)[2]。目前手術(shù)治療仍是前列腺癌重要的治療方式[1]，無論是傳統(tǒng)開放的根治性前列腺切除術(shù)，還是腹腔鏡或者機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，患者術(shù)后常被尿失禁、性功能障礙等為主的一系列醫(yī)療、社會(huì)和心理問題所困擾[3,4]。為了更好提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，2016年起我院泌尿科根據(jù)實(shí)際工作情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外快速康復(fù)指南和根治性前列腺切除術(shù)后的管理路徑[1,5,6]，經(jīng)過2年的前期探索，最終構(gòu)建了根治性前列腺切除術(shù)全程管理模式（P.R.O.S.T.A.T.E模式）。在2018年正式應(yīng)用過程中取得了較好的臨床療效，保障了患者圍手術(shù)期的安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

2018年1月至12月在我院泌尿科行根治性前列腺根治術(shù)患者735人，其中機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺患者363人，腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)348人，開放手術(shù)24人。平均年齡（69.4±12.75）歲?；颊逩leason評(píng)分為 （7.5±0.95）分，平均住院時(shí)間 （6.75±1.39）d，其中術(shù)后住院（5.08±0.93）d，術(shù)前新輔助化療52人，伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病266人。

方 法

一、P.R.O.S.T.A.T.E模式的構(gòu)建

（一）成立P.R.O.S.T.A.T.E多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

P.R.O.S.T.A.T.E多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需滿足患者整個(gè)圍手術(shù)期所有需求，故整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員需能滿足不同患者不同需求。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任P.R.O.S.T.A.T.E多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門、各專業(yè)不同醫(yī)護(hù)人員，核心組員5人，包括1名前列腺亞專業(yè)醫(yī)師、1名前列腺亞專業(yè)護(hù)理組組長(zhǎng)、1名全職造口傷口失禁?？谱o(hù)士、1名康復(fù)護(hù)士以及1名文書人員。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師、病區(qū)責(zé)任護(hù)士及兼職護(hù)士均會(huì)參與管理,所有參與者均在各自專科擁有至少5年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

（二）P.R.O.S.T.A.T.E模式的內(nèi)容

構(gòu)建P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案主要通過下列幾個(gè)步驟：

1.文獻(xiàn)回顧 根據(jù)以下中英文檢索詞：“根治性前列腺切除術(shù)”/radical prostatectomy、“快速康 復(fù) ”/enhanced recovery after surgery/ERAS、“教育”/education、“康復(fù)”/rehabilitation、“專科護(hù)理”/specialty care、“前列腺癌根治術(shù)后尿失禁”/post-prostatectomy incontinence/PPI、“失禁”/incontinence、“生活質(zhì)量”/quality of life、“患者結(jié)局”/patient outcomes， 搜索萬方、 知網(wǎng)、維普、PubMed、EMBASE、Web of science 數(shù)據(jù)庫(kù)。 了解國(guó)內(nèi)外在根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期主要的干預(yù)和管理措施，由前列腺癌亞?？谱o(hù)理組組長(zhǎng)和全職造口-傷口-失禁?？谱o(hù)士共同篩選、商討，擬定初步的管理方案內(nèi)容。

2.初步構(gòu)建全程管理模式——P.R.O.S.T.A.T.E模式核心內(nèi)容 擬定的初稿由小組成員共同商討協(xié)議，協(xié)商并確定了整個(gè)安全管理的核心：以患者為中心的照護(hù)[6,7]、圍手術(shù)期多學(xué)科的專科教育[1,5]、延續(xù)的?？浦С諿1,5,8]、早期的康復(fù)鍛煉和長(zhǎng)期的隨訪[1,6,9,10]。以此為宗旨，首先構(gòu)建了P.R.O.S.T.A.T.E模式框架，即P：Patient-oriented Care（以患者為導(dǎo)向的照護(hù)）、R:Reconstruction and Nerve Reservation(術(shù)中解剖重建和性神經(jīng)的保留)、O：Oral Food and Nutrition（早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)）、S:Specialty Support （專 科 支 持 ）、T：Triple Catheters Management（術(shù)后導(dǎo)管管理）、A:Affordable Counsel（可承受治療）、T：Thrombosis prevention （血栓的預(yù)防）、E:Exercise（盆底康復(fù)與活動(dòng)）；其次，根據(jù)P.R.O.S.T.A.T.E模式，結(jié)合小組成員?？铺亻L(zhǎng)，模式中每一項(xiàng)內(nèi)容均由專人負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)是方案實(shí)施的主要協(xié)調(diào)者和監(jiān)督者；醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)學(xué)顧問；前列腺亞?？谱o(hù)理組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者整個(gè)入院期間圍手術(shù)期的教育和前列腺?？浦笇?dǎo)；全職造口-傷口-失禁?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)患者住院期間的傷口、導(dǎo)管和康復(fù)指導(dǎo)，以及出院后的拆線、拔管和失禁管理；盆底康復(fù)護(hù)士主要負(fù)責(zé)術(shù)后3個(gè)月仍有尿失禁的患者盆底肌訓(xùn)練；文書人員負(fù)責(zé)患者術(shù)前入院安排和術(shù)后早期及長(zhǎng)期的電話隨訪，了解患者術(shù)后早期和晚期的康復(fù)情況見表1。

（三）P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2018年正式實(shí)施P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案后，擬從下列指標(biāo)評(píng)價(jià)效果[11]：

1.術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間：責(zé)任護(hù)士予以統(tǒng)計(jì)；

2.術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞、導(dǎo)管滑脫、尿路感染和導(dǎo)尿管再插等。每月末由科室文書人員協(xié)助統(tǒng)計(jì)；

3.尿控：采用國(guó)際尿失禁咨詢問卷簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）[12]和術(shù)后3個(gè)月的1h尿墊試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量。ICIQ-SF的信效度較好，由漏尿次數(shù)、漏尿量、對(duì)生活質(zhì)量影響和漏尿情況組成，了解尿失禁發(fā)生率和對(duì)生活質(zhì)量的影響。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月分別由?？谱o(hù)士和文書人員共同電話隨訪了解尿失禁現(xiàn)況；1h尿墊試驗(yàn)[13]主要用于評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月尿控能力仍未恢復(fù)患者的尿失禁嚴(yán)重程度。通過0.5h步行、上下爬樓梯、座位站起、爬樓梯、原地踏步、彎腰撿物、洗手等一系列動(dòng)作看尿墊重量改變情況。

4.住院期間費(fèi)用：每月末由科室文書人員聯(lián)系財(cái)務(wù)部門統(tǒng)計(jì)。

5.患者的滿意度：采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度量表測(cè)量患者滿意度，包括病區(qū)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、?？浦С趾歪t(yī)療效果。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)5分，滿分20分，在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士發(fā)給患者填寫。

表1 P.R.O.S.T.A.T.E模式內(nèi)容和含義

二、數(shù)據(jù)的采集和整理

所有數(shù)據(jù)均由雙人錄入Epidata軟件，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)核對(duì)內(nèi)容。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，其中計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。

結(jié) 果

一、患者術(shù)后康復(fù)情況

（一）肛門首次排氣時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況

735名患者中，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間 （18.66±6.71）h，術(shù)后切口感染1例；術(shù)后D-二聚體高8例，其中深靜脈血栓1例、無肺栓塞，其余7例指標(biāo)正常后出院。住院期間無導(dǎo)管滑脫，負(fù)壓球平均留置時(shí)間（4.13±2.55）d，平均導(dǎo)尿管留置時(shí)間（8.88±1.45）天，導(dǎo)尿管重置6例，1例有癥狀的尿路感染。

（二）術(shù)后尿控恢復(fù)

患者的漏尿主要還是腹壓增加時(shí)，即咳嗽和運(yùn)動(dòng)時(shí)較為多見。術(shù)后1個(gè)月ICIQ總分（9.45±2.96），其中對(duì)生活質(zhì)量的影響為 (3.95±1.23)分 （影響最大為10分）；術(shù)后3個(gè)月ICIQ總分(3.9±1.55)分，其中對(duì)生活質(zhì)量的影響(1.05±0.76)分。735名患者中，術(shù)后完全尿控恢復(fù)患者為672人，占91.43%。其余63人1h尿墊試驗(yàn)后，中度漏尿（10～50g）2 人，輕度漏尿 39 人（2～10g），基本干燥22人，無重度漏尿患者。平均尿墊增重(4.89±3.42)g。

二、住院期間的費(fèi)用

2018年平均均次費(fèi)用為45829元，其中藥占比僅10.63%，無患者因費(fèi)用問題放棄治療。

三、患者的滿意度

患者住院期間滿意度較高，每項(xiàng)平均得分均超過了 4.7 分，最高為醫(yī)療效果分，為（4.8±0.41）分，一年平均滿意度為(19.1±0.91)分。

討 論

通過根治性前列腺切除術(shù)全程管理模式P.R.O.S.T.A.T.E的構(gòu)建，強(qiáng)化了多學(xué)科在患者圍手術(shù)期的整體性和一致性，強(qiáng)化了以病人為導(dǎo)向的照護(hù)，確保了患者圍手術(shù)期的安全性，對(duì)于縮短患者康復(fù)期、改善身心健康、提高生活質(zhì)量、降低手術(shù)費(fèi)用以及節(jié)省醫(yī)療資源都具有積極的意義。

一、構(gòu)建P.R.O.S.T.A.T.E模式的功能和意義

2018年我院行根治性前列腺切除術(shù)的患者平均住院時(shí)間為6.1d，較2016年縮短了2.3d。住院時(shí)間的縮短對(duì)患者整個(gè)圍手術(shù)期的安全是巨大的挑戰(zhàn)。為此，整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在早期查閱大量文獻(xiàn)，制定了與快速康復(fù)理念相結(jié)合的P.R.O.S.T.A.T.E模式。P.R.O.S.T.A.T.E模式不僅僅包含了快速康復(fù)理念，更重要的是強(qiáng)調(diào)了以病人為導(dǎo)向的照護(hù)。此模式在注重患者術(shù)后功能康復(fù)的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍手術(shù)期的身心健康，讓患者對(duì)疾病有較為正確的認(rèn)知，對(duì)術(shù)后可能面對(duì)的困難有充分的心理準(zhǔn)備。對(duì)于Gleason評(píng)分高的患者，術(shù)后可能需要清掃較多的淋巴結(jié)，可能會(huì)面臨較長(zhǎng)的帶管時(shí)間，早期?？聘深A(yù)讓患者有更好心理準(zhǔn)備，能有信心克服短暫的不適；同時(shí)，P.R.O.S.T.A.T.E模式不僅讓患者經(jīng)濟(jì)上能承受這個(gè)手術(shù)，更重要的是從心理上健康度過整個(gè)圍手術(shù)期。在2016～2017年早期探索過程中我們也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年根治性前列腺切除術(shù)患者，自我管理和失禁是其擔(dān)憂的主要問題，而對(duì)于年輕的患者，他們更關(guān)心的是性功能的恢復(fù)情況[14,15]。P.R.O.S.T.A.T.E模式將這些擔(dān)憂融入日常工作中，通過醫(yī)師、護(hù)士等多學(xué)科的?？浦С?，幫助患者術(shù)后獲得最優(yōu)治療效果。

二、P.R.O.S.T.A.T.E模式加強(qiáng)多學(xué)科合作

P.R.O.S.T.A.T.E模式整合醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等不同領(lǐng)域資源，改善患者術(shù)后結(jié)局?；颊咝g(shù)后主要的不適源自于導(dǎo)尿管[16]，尤其是術(shù)后早期為壓迫止血?dú)饽页渌看蠡蛘邔?dǎo)尿管牽拉的角度，容易導(dǎo)致膀胱痙攣。出現(xiàn)膀胱痙攣時(shí)，疼痛等都會(huì)引起患者的緊張，前列腺亞專業(yè)護(hù)士迅速準(zhǔn)確的判斷、處理能減輕患者的痛苦，為醫(yī)生后續(xù)的處置爭(zhēng)取時(shí)間。此外，根治性前列腺切除術(shù)的患者術(shù)后都會(huì)有尿失禁的可能，而尿失禁的改善離不開長(zhǎng)期堅(jiān)持盆底肌鍛煉，而盆底肌訓(xùn)練最重要、也最困難的一步就是找到正確的盆底肌[17]?？祻?fù)護(hù)士的介入能幫助患者盡快找到正確的盆底肌，利用模具、圖片等多種手段讓患者有更真實(shí)體驗(yàn)，糾正錯(cuò)誤的鍛煉方法。但是若患者術(shù)后2月尿失禁仍無明顯的改善，將及時(shí)轉(zhuǎn)介泌尿?qū)？漆t(yī)師制定后續(xù)康復(fù)計(jì)劃，讓患者在整個(gè)圍手術(shù)期遇到任何問題都能及時(shí)得到治療和救治，康復(fù)有更強(qiáng)的延續(xù)性和?？菩?。

三、P.R.O.S.T.A.T.E模式確保圍手術(shù)期安全

P.R.O.S.T.A.T.E模式通過各學(xué)科的合作來確?；颊邍中g(shù)期的安全。前期探索為了讓P.R.O.S.T.A.T.E模式更全面，避免所有安全管理漏洞。每月的質(zhì)量反饋幫助團(tuán)隊(duì)成員找出患者管理現(xiàn)況中存在的問題，對(duì)P.R.O.S.T.A.T.E模式不斷修訂改進(jìn)，直至最終完善及有效的實(shí)施。比如根治性前列腺切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管和負(fù)壓球的管理是?？瓢踩闹攸c(diǎn)。曾發(fā)現(xiàn)帶負(fù)壓球出院的患者，在24h計(jì)量方法上存在偏差，對(duì)此病區(qū)前列腺亞專科護(hù)理組組長(zhǎng)和造口傷口失禁?？谱o(hù)士一起對(duì)患者強(qiáng)化了相關(guān)教育，除了現(xiàn)場(chǎng)示教和患者、家屬的反饋外，還修訂了圖文版術(shù)后導(dǎo)管自我管理手冊(cè)。同時(shí)也對(duì)患者強(qiáng)化了導(dǎo)尿管?？频慕逃瑴p少了相關(guān)導(dǎo)尿管的急診問題的發(fā)生，拔管后大量飲水也讓尿路感染發(fā)生率低至1.37%。在并發(fā)癥的預(yù)防和管理方面，血栓的預(yù)防效果最為顯著，術(shù)后至少2周的抗血栓壓力帶、術(shù)后第一天的下肢B超、術(shù)后D-2聚體的檢測(cè)和早期的下床活動(dòng)均有效避免了血栓并發(fā)癥的發(fā)生，守衛(wèi)著術(shù)后的安全，讓患者無后顧之憂。

小 結(jié)

P.R.O.S.T.A.T.E模式的實(shí)施，強(qiáng)化了術(shù)后多學(xué)科的專業(yè)支持，提高了患者的滿意度，保證了出院后的安全。P.R.O.S.T.A.T.E模式多方位滿足了根治性前列腺切除患者的需求，改善治療結(jié)局；同時(shí)，P.R.O.S.T.A.T.E模式發(fā)揮各科室的專科特色，將資源得以最大利用，取得了多方“共贏”。P.R.O.S.T.A.T.E模式安全、專業(yè)、有效，能對(duì)根治性前列腺術(shù)后患者起到較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的管理效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。