李 煥 鄧 浩 趙 軍 馬文敏

南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院生殖中心（廣東佛山 528000）

夫精宮腔內人工授精 （artificial insemination with homologous，AIH）是目前最常用的輔助生殖技術之一[1]。經(jīng)過密度梯度離心法或者上游法優(yōu)化以后的精液，精子濃度及前向運動精子百分比都有顯著提高，有利于精子與卵子在宮腔內結合形成受精卵。研究表明，AIH成功率與精漿優(yōu)化后前向運動（PR）精子總數(shù)呈正相關[2]，也可能與精子形態(tài)存在相關性[3]。為了探討另一個精液參數(shù)——不液化對AIH成功率的影響，我們回顧性分析了2014年1月至2016年12月于南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院輔助生殖技術中心進行AIH的1553例患者精液檢查結果，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析液化狀態(tài)與精漿優(yōu)化后精液達標率、精子回收率、妊娠率等因素之間的關系。

資料與方法

一、研究對象及分組

根據(jù)精液檢查結果，將2014年1月至2016年12月于南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院輔助生殖技術中心進行AIH的1553例患者共2525周期分成兩組：A 組：液化組（2350 周期）；B 組：不液化組（175 周期）。

二、精漿不液化診斷標準

按照第五版 《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》的規(guī)定標準，手淫法取出精液后放置37℃的恒溫箱里面，觀察精液中是否存在不液化凝塊或者黏液絲，觀察不液化凝塊或者黏液絲消失時間，若精液液化時間超過60min仍不液化或不完全液化，則為不液化。

三、AIH精漿優(yōu)化方法

采用密度梯度離心法進行精漿優(yōu)化，手淫法取出精液后置于37℃液化，1h內處理精液。液化后的精液放置下層95%、上層75%的密度梯度離心液（Isolate,Irvine公司）中以300×g18min梯度離心，然后取下層活力較好的精子于3mL G-ivf（Vitrolife公司）中以200×g離心力再次進行10min離心。棄去上層多余G-ivf，留取0.3～0.5mL液體，將精子輕搖混勻，記錄處理后精子濃度、存活率、前向運動精子總數(shù)。

四、夫精人工授精手術操作

女性病人膀胱截石位，鋪巾，清理陰道分泌物，1mL注射器連接人工授精管（cook公司）吸取精液，窺器打開陰道暴露宮頸，用生理鹽水擦拭陰道及宮頸，精液經(jīng)人工受精管注入到宮腔內，緩慢取出授精管，病人保持仰臥位30min后離院。術后常規(guī)予黃體支持。

五、觀察指標

精液經(jīng)密度梯度離心法處理后，以前向運動精子總數(shù)＞10×106作為達標標準。比較兩組達標率、精子回收率和臨床妊娠率。

六、統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料的比較采用t檢驗，結果以x±s表示；百分率的比較采用卡方檢驗，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組男方及女方一般情況比較

兩組男性年齡、不育年限，處理前精液量、精子濃度、存活率、前向運動（PR）精子總數(shù)、精子畸形率等差異均無統(tǒng)計學意義。兩組不孕女方的年齡，原發(fā)性不孕，繼發(fā)性不孕例數(shù)、平均卵泡數(shù)量之間等無顯著性差異。兩組配偶輸卵管因素、PCOS、宮頸因素、子宮內膜異位、免疫因素等占比亦無顯著性差異。

二、兩組不達標周期數(shù)比較

A組中168周期精液經(jīng)密度梯度離心處理后不達標，不達標率7.10%；B組中21周期精液經(jīng)密度梯度離心處理后不達標，不達標率12.00%，顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組不達標情況比較

三、兩組精液處理后參數(shù)比較

A組和B組精液處理后精液量、存活率無顯著性差異，但B組處理后的前向運動（PR）精子總數(shù)（24.92±15.38×106/一次射精）低于 A 組（29.59±17.66×106/一次射精）差異具有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05），B組精子回收率（31.87±15.21%）顯著低于 A 組（38.54±12.64%）差異具有統(tǒng)計學意義，（P＜ 0.05），見表 2。

表2 A組、B組精液處理后參數(shù)比較（x±s）

四、兩組AIH妊娠率比較

A組1443例共2350周期，妊娠例數(shù)為296例，周期妊娠率為12.60%，累積妊娠率為20.51%，B組110例共175周期，妊娠例數(shù)為16例，周期妊娠率為9.14%，累積妊娠率為14.55%，均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組AIH妊娠率比較

討 論

AIH是指將丈夫的精液經(jīng)體外優(yōu)化處理后，形成濃度高且活動力好的精子懸液注入女方宮腔內以獲得妊娠的助孕方法，許多因素可能會影響成功率，處理后的精子質量是重要因素之一[4]。AIH可應用于男方因素引起的不育癥治療，如少、弱、畸精子癥，精液不液化或過度黏稠，白細胞過多以及不明原因等引起的不育癥。AIH有著創(chuàng)傷小、操作簡單、花費較少等優(yōu)勢。其中精液粘稠或者液化不良導致的回收率降低有可能是影響AIH成功率的因素之一。

精漿不液化是指精液組成中的凝固因子、液化因子動態(tài)平衡被打破，而出現(xiàn)的液化異常，也是常見的精液質量異常。有研究表明，在精子數(shù)大于20×106/mL的男性中，以精液不液化為唯一異常指標者占11.8%。胡毓安[5]在對1000例不育男性精液常規(guī)的調查中發(fā)現(xiàn)14%的病人精液液化不良。不液化精液在顯微鏡下可見平行排列的束狀纖維，相互交錯，交織成密集的網(wǎng)狀結構，由于網(wǎng)眼很小而限制其中的精子活動，可引起前向運動精子減少，降低配偶自然受孕機會。不液化可能與禁欲時間、精道炎癥、精漿鋅、精索靜脈曲張等因素有關。也有學者認為精索靜脈曲張與精液液化無相關性[6]。Li等[7]通過女性生殖內分泌以及生殖內環(huán)境也可能對精液液化過程產(chǎn)生影響，認為液化與女方雌激素/雌激素受體等有關系。綜上所述，精液不液化是一個多因素影響的生理過程。

我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，不液化的精液回收率較低，密度梯度離心法處理后精子總數(shù)小于1000萬的可能性也較高，導致最終妊娠率較低。而兩組病例基本情況、其他精液參數(shù)如精液量、濃度、前向運動精子數(shù)等差異無統(tǒng)計學差異，由此說明不液化有可能影響AIH的成功率。尋找一種更加適合不液化精液的精漿優(yōu)化方法，或者在AIH前盡可能糾正不液化，是我們進行輔助生殖技術前需要考慮的問題之一。

密度梯度離心法是目前較為常用的精液處理方法，也是本中心常規(guī)使用的AIH精液優(yōu)化辦法。上游法是另外一種比較常用的精液優(yōu)化方法。通常認為密度梯度離心法可獲得較高的精子回收率，而上游法行精漿優(yōu)化后精子活動能力更強。雖然兩者各有優(yōu)劣，最終的臨床結局卻并無差異[8]。我們的回顧性分析發(fā)現(xiàn)不液化的精液使用密度梯度離心法行精漿優(yōu)化，可能并不能有效地溶解精漿中的纖維網(wǎng)，從而導致精子回收率偏低，可能導致最終的精液不達標，降低AIH妊娠率。日后工作中可能會采用不同的精漿優(yōu)化處理方法處理不液化的精液，進一步分析AIH的精液數(shù)據(jù)和臨床結果，有助于發(fā)現(xiàn)一種更加合理的處理不液化精液的精漿優(yōu)化方法。

而精液不液化的治療方法尚無統(tǒng)一標準，有文獻報道，合理的抗生素應用可以減少由于炎癥引起的生殖系統(tǒng)過氧化物的異常升高，有助于改善精液液化狀態(tài)[9]，適當?shù)难a充鋅[10]或者十一酸睪酮[11]可以提高精漿PSA水平，也可能促進精液液化，提高男性生育力。另外，中醫(yī)中藥對于不液化的治療也有一定的療效[12-14]。如果臨床工作中能夠發(fā)現(xiàn)患者不液化的原因，根據(jù)個體特點進行不同的治療，改變液化狀態(tài)，就有可能讓不育夫妻增加AIH成功率甚至提高配偶自然受孕的成功率。另外，相對正常的液化狀態(tài)也同樣有利于體外授精技術前精液處理，提高精漿處理后的精液質量，相信對改善體外授精的臨床結局有著同樣重要的意義。