姚 英,孫曉敏

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院手術(shù)室,上海 200065

空氣止血帶在手術(shù)中的使用已有多年歷史,尤其是在四肢手術(shù)中,止血帶通過減少出血、提供清晰良好的手術(shù)野,給手術(shù)醫(yī)師創(chuàng)造良好的操作條件[1]。然而,隨著其應(yīng)用的不斷開展,止血帶相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸引起人們的重視。王娟[2]等總結(jié)了止血帶的相關(guān)并發(fā)癥,如神經(jīng)損傷、止血帶疼痛、止血帶休克、骨骼肌肉損傷等,其發(fā)生均與止血帶的壓力及使用時間有關(guān)。止血帶壓力設(shè)定較高時,雖然止血效果確切,但增加發(fā)生并發(fā)癥的可能;壓力不足時,只阻斷了靜脈血流而未阻斷動脈血流,使肢體充血,術(shù)野出血量反而增加[3]。目前的下肢手術(shù)常規(guī)將止血帶使用時間控制在90 min內(nèi)[4],因此需要在術(shù)中選擇合適的止血帶壓力,在有利于手術(shù)操作、減少出血的同時盡可能降低止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。本研究旨在尋找一種簡便易行的止血帶壓力設(shè)定參考標(biāo)準(zhǔn),評估其可行性及在該壓力設(shè)定的情況下止血帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生與傳統(tǒng)方式之間的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016年6月—2017年4月在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科接受擇期下肢手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65歲,高中以上學(xué)歷,性別不限,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2,按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級評定為ASA Ⅰ～Ⅱ級的患者。選擇進(jìn)行預(yù)計手術(shù)時間在90 min以內(nèi)的骨科下肢手術(shù)的患者,如下肢腫塊切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、脛腓骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)以下的骨折內(nèi)固定術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、拇外翻矯形術(shù)等手術(shù)患者。完善術(shù)前檢查,包括雙下肢血管彩色超聲,排除精神類疾病的患者、排除控制不佳的原發(fā)性高血壓、心律失常、糖尿病及患有動脈硬化性閉塞癥(ASO)、腰椎間盤突出等可能影響下肢血供、感覺、運動的疾病的患者。

1.2 研究方案

兩組患者均在術(shù)中全程使用止血帶,所有患者均由同一位護(hù)士操作,將止血帶捆綁位置為患側(cè)大腿根部,手術(shù)開始時按常規(guī)進(jìn)行驅(qū)血、充氣加壓,之后即刻切皮開始手術(shù),若止血時間<90 min則在手術(shù)結(jié)束時放止血帶,若手術(shù)結(jié)束時間超過止血帶開始時間90 min以上,則剔除該病例。將患者隨機分為兩組,對照組止血帶壓力設(shè)定為患者上臂無創(chuàng)袖帶測量血壓收縮壓值的2倍并鎖定,改良組止血帶壓力設(shè)定為無創(chuàng)袖帶測量健側(cè)下肢與患側(cè)捆綁止血帶相對應(yīng)處(即健側(cè)大腿根部)的血壓收縮壓值上調(diào)30%并鎖定。若術(shù)中因止血帶持續(xù)使用后血壓上升,且健側(cè)下肢收縮壓達(dá)到之前止血帶壓力設(shè)定值95%,則根據(jù)新的下肢收縮壓上調(diào)30%重新設(shè)定、增加止血帶壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中使用無創(chuàng)袖帶測量患者右上肢肱動脈血壓和健側(cè)下肢同對側(cè)捆綁止血帶處的血壓并記錄。術(shù)中觀察并請手術(shù)醫(yī)師評估手術(shù)野有無明顯出血、有無對手術(shù)操作造成影響,術(shù)畢松止血帶后繼續(xù)監(jiān)護(hù)患者心率、血壓變化5 min,觀察有無止血帶休克,取下止血帶后觀察止血帶壓迫部位有無瘀斑、有無水泡、皮膚潰瘍,手術(shù)日當(dāng)晚在病房由骨科醫(yī)師予地佐辛5 mg鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1天對患者進(jìn)行隨訪,記錄止血帶捆綁處疼痛情況,用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行記錄,再次記錄皮膚有無水泡、潰瘍,同時觀察有無患肢的運動、感覺異常并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有75例患者符合入組條件,其中3例因手術(shù)時間超過90 min被剔除,2例因血壓超過限定值被剔除,最終有70例患者入組。改良組37例,女性17例,男性20例,平均年齡(40.1±12.4)歲,BMI為(23.22±2.96) kg/m2;對照組33例,女性16例,男性17例,平均年齡(39.8±10.6)歲,BMI為(22.47±2.33) kg/m2。兩組患者年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(所有P>0.05);兩組患者性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.832);兩組ASA分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.679)。改良組止血帶使用時間平均為(57.9±19.0) min,對照組為(63.8±17.3) min,兩組使用止血帶時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此可認(rèn)為兩組患者一般情況具有可比性。改良組止血帶壓力平均為(153.6±20.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),對照組止血帶壓力平均為(233.9±30.3) mmHg,兩組數(shù)據(jù)方差不齊性,改良組止血帶壓力較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 術(shù)中出血情況對比

改良組出現(xiàn)1例術(shù)中手術(shù)野明顯出血,需調(diào)整止血帶壓力。對照組所有患者術(shù)中手術(shù)野清晰,無明顯出血,經(jīng)Fisher精確概率法檢驗,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

2.3 術(shù)后皮膚情況對比

改良組中有10例在止血帶捆綁處出現(xiàn)明顯瘀斑,對照組中有20例出現(xiàn)瘀斑,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者取下止血帶后至術(shù)后第1天隨訪時,止血帶捆綁處均未見明顯明顯水泡、潰瘍。

2.4 術(shù)后止血帶捆綁部位疼痛對比

止血帶可引起捆綁部位疼痛,改良組VAS評分較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見圖1。

2.5 其他不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)止血帶休克,術(shù)后未出現(xiàn)明顯下肢感覺、運動異常。

3 討論

過高的止血帶壓力有可能對人體造成不良影響,根據(jù)焦明海等[6]的研究,作用于皮膚的壓強可無緩沖的直接作用于神經(jīng)組織,即神經(jīng)所承受的壓力基本等于止血帶壓力,從而對神經(jīng)造成程度不一的傷害,而四肢神經(jīng)的承受界限一般認(rèn)為26.7 kPa(約200 mmHg)的壓力下持續(xù)2 h。目前臨床上,通常將下肢止血帶壓力設(shè)定為上肢收縮壓的2倍(即上肢收縮壓≥100 mmHg的患者承受的止血帶壓力將超過200 mmHg),該方法雖然簡便易行、止血效果確切,且較少發(fā)生嚴(yán)重不良事件,但仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)止血帶捆綁部位疼痛、皮膚瘀斑甚至水泡、潰瘍。因此需要根據(jù)患者術(shù)中一般情況、手術(shù)需要等設(shè)定更加合適的止血帶壓力。根據(jù)張宏杰[7]的研究,止血帶壓力設(shè)定為止血帶處動脈壓的130%即可以滿足臨床手術(shù)的需要。故本實驗中改良組也依照此法進(jìn)行壓力設(shè)定,即該組止血帶壓力設(shè)定為對側(cè)下肢此處收縮壓測量值的130%。

圖1 改良組和對照組VAS評分Fig.1 The VAS score in the modified group and the control group

表1 改良組和對照組一般情況Tab.1 General characteristics of modified group and control group

表2 改良組和對照組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]Tab.2 Complications in modified group and control group [n(%)]

本研究中,有3例患者在使用止血帶超過1 h后血壓進(jìn)行性上升,上下肢收縮壓呈正相關(guān),該情況與崔振吉等[8]報道的椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中出現(xiàn)止血帶疼痛相仿。但導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因可能是捆綁止血帶之后局部缺血缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積所導(dǎo)致的傷害性刺激,而是否與不同的麻醉方式相關(guān)仍需要進(jìn)一步實驗進(jìn)行驗證。

本研究改良組出現(xiàn)1例患者術(shù)中出血,結(jié)合術(shù)中實際情況考慮為止血帶加壓及手術(shù)開始切皮刺激時患者血壓上升幅度較大且速度較快,在兩次測量血壓的間隔時間內(nèi)下肢的收縮壓已超過了止血帶壓力設(shè)定值而出血,需要重新驅(qū)血并設(shè)定更高的止血帶壓力。因此建議在手術(shù)操作出現(xiàn)較強的刺激時不僅需縮短測量血壓的周期,必要時可考慮使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測來及時了解患者血壓波動情況,并根據(jù)血壓監(jiān)測部位的收縮壓與捆綁止血帶處收縮壓之間的關(guān)系來對止血帶壓力設(shè)定進(jìn)行調(diào)整,從而盡可能避免術(shù)中由于患者血壓波動而引起的不必要的出血。

根據(jù)馬瓊等[9]的研究,止血帶對局部皮膚造成損傷與壓強有關(guān)。本研究中改良組的設(shè)定旨在通過降低壓強減少局部皮膚的不良反應(yīng)。相比于對照組,改良組的皮膚瘀斑發(fā)生率有顯著下降,達(dá)到了預(yù)期的效果。

楊建平等[10]研究認(rèn)為,止血帶疼痛中的燒灼痛、隱痛與機械壓迫造成的C類無髓鞘纖維激活有關(guān),麻刺感、嗡鳴感則和有髓纖維激活有關(guān),在釋放止血帶之后仍有較明顯的放電,其疼痛程度與缺血的肌肉中H+濃度相關(guān),亦有動物實驗證明小于100 mmHg的止血帶壓力不會造成神經(jīng)傳導(dǎo)異常。根據(jù)上述情況,我們在臨床上使用止血帶時不僅應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫的時間,還應(yīng)在滿足止血要求的前提下減低止血帶在局部的壓力,以減輕止血帶疼痛。兩組患者麻醉方式均為全麻,故患者術(shù)中均無法從主觀上感知止血帶捆綁處是否疼痛?？稍诮窈筮M(jìn)一步的實驗中,通過對在非全麻手術(shù)的患者術(shù)中進(jìn)行觀察而進(jìn)行完善。但在術(shù)后隨訪時,根據(jù)兩組患者止血帶捆綁處疼痛的VAS評分情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)改良組的止血帶捆綁部位術(shù)后疼痛情況明顯輕于對照組,改良組的止血帶壓力設(shè)定方案減輕了患者的痛苦。

兩組患者均未出現(xiàn)休克,這與嚴(yán)格地遵守止血帶使用規(guī)范相關(guān)。所有患者止血帶使用時間都沒有超過90 min,緩慢地釋放止血帶壓力以及術(shù)中補液量充足等,盡可能地避免了止血帶休克的發(fā)生,這與既往的研究結(jié)果相符[11]。改良組的止血帶壓力設(shè)定值和使用時間都未達(dá)到神經(jīng)損傷臨界值,對照組壓力設(shè)定值雖然較高,但使用時間仍在規(guī)定范圍內(nèi),因此兩組患者也都未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

通過在患者健側(cè)下肢使用無創(chuàng)袖帶測量血壓并根據(jù)該收縮壓的測量值上調(diào)30%來設(shè)定患側(cè)止血帶壓力的方案,既可以滿足短時間下肢骨科手術(shù)的止血要求,又降低了止血帶帶來的不良反應(yīng)、減少了患者的不適。術(shù)中須密切關(guān)注下肢收縮壓與止血帶壓力設(shè)定值的關(guān)系、及時調(diào)整患者的血壓,避免術(shù)中出血。