陳嘉 卞薇薇 莊蕾嵐 黃瑩

頸部瘢痕攣縮畸形臨床上較常見，一般多行瘢痕切除后全厚或中厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后經(jīng)鼻飼給予流質(zhì)飲食。但鼻飼法影響患者術(shù)后舒適感，使患者產(chǎn)生焦躁情緒，甚至影響術(shù)后康復(fù)。為了改善這種不適感，我們嘗試對(duì)頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)后患者采用不同的進(jìn)食方式，以改善鼻飼的不適感，效果良好，具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011 年12 月至2013 年8 月，在我科行頸部瘢痕松解植皮術(shù)的患者共84 例，方便抽樣發(fā)分為兩組：44 例經(jīng)口進(jìn)食（口食組）、40 例鼻飼進(jìn)食（鼻飼組）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①無心理疾病，無咽喉及鼻部疾病，無消化道疾??；②自愿參加研究，并知情同意；③年滿18 周歲；④所有患者均為同一組醫(yī)生施行相同的手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史者；②病情危重者；③不愿參加本研究者。

口食組中男28 例、女16 例，年齡（38.74±10.54）歲，身高（166.32±3.89）cm，體質(zhì)量（68.2±5.40）Kg；鼻飼組中男29 例、女11 例，年齡（36.06±7.22）歲，身高（164.41±5.40）cm，體質(zhì)量（69.2±4.06）Kg。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

口食組：全麻清醒6 h 至術(shù)后10 d，將4～5 cm橡皮管輕輕地從患者口角插入，用注射器將流質(zhì)飲食通過皮管緩慢注入患者口腔[1-2]。鼻飼組：手術(shù)日早晨即置入鼻飼管，全麻清醒6 h 至術(shù)后10 d 均以鼻飼法給予流質(zhì)飲食。兩組供給相同的營養(yǎng)及能量：熱量40～45 Kcal/Kg·d、蛋白質(zhì)1.5～2 g/Kg·d、脂肪1.0～1.2 g/Kg·d[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀測(cè)患者體質(zhì)量、口腔和咽喉的舒適感、心理狀況，以及移植皮片的存活面積。

體重：術(shù)前、術(shù)后3 d、5 d 和8 d 定時(shí)測(cè)量體質(zhì)量。

舒適度：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行舒適度評(píng)估。使用視覺模擬標(biāo)尺，標(biāo)尺的兩端，標(biāo)有0～10 的數(shù)字，1～4 表示輕微不舒適，5～7 中度不適，8～10 嚴(yán)重不舒適（無法忍受）[3]。

患者心理狀態(tài)：運(yùn)用自創(chuàng)的焦慮自評(píng)調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該表是根據(jù)焦慮自評(píng)量表（SAS）改良的，并通過信效度檢測(cè)。共有10 個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“4”表示沒有或很少時(shí)間有、“3”表示有時(shí)有、“2”表示大部分時(shí)間有、“1”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。將10 個(gè)條目的得分相加再乘以2.5，取得整數(shù)部分就得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越低，表示這方面的癥狀越嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)分高于50 分者為平靜；50～30 為焦慮，29 以下為恐懼。

移植皮片的存活面積：術(shù)后10 d 移植皮片內(nèi)血管改建初步完成，皮內(nèi)毛細(xì)血管密度接近正常水平，皮片和基底間纖維性愈合也牢固[4]。打開頸部外敷料，測(cè)量皮片存活面積，并與移植皮片原始面積相比較，得出相對(duì)存活面積的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 9.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)和Fisher's精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量變化

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較兩組患者的體質(zhì)量，口食組均高于鼻飼組（P＜0.05），表明口食組術(shù)后體質(zhì)量增長明顯大于鼻飼組。另外，口食組在術(shù)后3 d、5 d和8 d 時(shí)的體質(zhì)量分別與術(shù)前相比，無顯著性差異，表明口食組術(shù)后體質(zhì)量減輕不明顯（P＞0.05）。而鼻飼組術(shù)后3 d、5 d 和8 d 時(shí)的體質(zhì)量與術(shù)前相比，差異顯著（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者心理狀態(tài)

術(shù)后1 d、3 d、5 d 和8 d 時(shí)觀察兩組患者心理狀態(tài)變化。結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)口食組患者中恐懼、焦慮的比例均明顯低于鼻飼組（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者咽喉舒適感

術(shù)后1 d、3 d、5 d 和8 d 時(shí)觀察兩組患者咽喉舒適感變化。結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)口食組患者咽喉嚴(yán)重不適患者明顯少于鼻飼組（P＜0.05）（表3）。

2.4 患者口腔舒適感

術(shù)后1 d、3 d、5 d 和8 d 時(shí)觀察兩組患者口腔舒適感變化。結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)口食組患者口腔嚴(yán)重不適患者明顯少于鼻飼組（P＜0.05）（表4）。

2.5 移植皮片存活面積比較

口食組術(shù)后10 d 皮片存活面積達(dá)95.3%，鼻飼組達(dá)97.8%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量比較Table 1 Comparison of body weight at each time point between the two groups

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較Table 2 Comparison of mental state between the two groups

表3 兩組患者咽喉舒適感比較Table 3 Comparison of throat comfort between the two groups

表4 兩組患者口腔舒適感比較Table 4 Comparison of throat comfort between the two groups

3 討論

體質(zhì)量是常用的體格測(cè)量指標(biāo)之一，可反映人體的一般營養(yǎng)狀況。口食組在術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前體重相比，無顯著差異，表明口食組患者術(shù)后體質(zhì)量減輕不明顯。這可能是因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食，食物對(duì)口腔機(jī)械的、化學(xué)的和溫度的刺激，以及進(jìn)食時(shí)食物的形狀、顏色、氣味、進(jìn)食環(huán)境等引起唾液分泌，完成了口腔內(nèi)的消化過程。鼻飼組患者術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體質(zhì)量與術(shù)前相比，差異顯著。這可能是因?yàn)椴迦胛腹?，引起?yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致心理的、軀體的和內(nèi)臟功能的改變，即非特異性功能增強(qiáng)，而與之相對(duì)應(yīng)的營養(yǎng)系統(tǒng)功能則降低，肌肉、蛋白質(zhì)、脂肪分解增強(qiáng)，引起體重減輕[4]。說明經(jīng)口進(jìn)食有利手術(shù)后體重的恢復(fù)。

口食組患者術(shù)后口腔和咽喉的舒適感比鼻飼組好。研究表明，35 ℃是皮瓣微循環(huán)的最適宜溫度，食物經(jīng)過咽喉部有利于局部皮瓣的血液循環(huán)[3]。

頸部瘢痕手術(shù)后6～8 d 內(nèi)需維持良好的固定，以達(dá)到消滅死腔的目的。臨床上常采用加壓包扎法，同時(shí)患者必須嚴(yán)格平臥位制動(dòng)，常導(dǎo)致恐懼、緊張的心理反應(yīng)，同時(shí)患者因不了解胃管以及身處陌生的病房環(huán)境，緊張感會(huì)更加強(qiáng)烈。因此，鼻飼組患者的焦慮、恐懼情緒大于口食組。過多或不適當(dāng)?shù)慕箲]、恐懼是一種有害心理，會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。

頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)后常用加壓包扎法，一般以4.0～6.7 Kpa 壓力最為適宜。這樣既可防止皮片下形成血清腫或血腫，又不致影響皮片自創(chuàng)面得到營養(yǎng)[5]。如固定不良，可使皮片與創(chuàng)面間新生的毛細(xì)血管斷裂、破壞，從而導(dǎo)致移植皮片壞死[6-7]。理論上經(jīng)口進(jìn)食需患者配合吞咽，從而引起頸外肌群運(yùn)動(dòng)，故隨著吞咽活動(dòng)次數(shù)的增加，牽拉皮片活動(dòng)，可影響皮片附著和存活[6]。因此，臨床上經(jīng)典的方法就是患者術(shù)后經(jīng)鼻飼法進(jìn)食，其目的就是為了減少吞咽次數(shù)，提高皮片存活。但本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后皮片的存活面積不存在顯著差異。

4 結(jié)論

頸部瘢痕切除松解植皮術(shù)后，患者由于頸部加壓包扎緊密和仰臥位，鼻飼法會(huì)導(dǎo)致患者咽部不適、嗆咳、食欲下降甚至厭食、煩躁不安等不適反應(yīng)[8-9]。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食明顯優(yōu)于鼻飼法，且經(jīng)口進(jìn)食并不會(huì)影響移植皮片的存活。